RI RS MAHAPATIH
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. : ....... ........ ....... / Tahun ........
.....
______________________________________________________________________________________ _
______________________________________________________________________________________ _
2. Sikap jenazah : terlentang/tengkurap, dengan muka menghadap ke ; ____________;
di meja otopsi/ lengan kanan atas terhadap bawah membentuk sudut; ___________;
di tempat kejadian dengan tangan kanan ______________, lengan kiri atas terhadap
peristiwa lengan bawah membentuk sudut; _________ dengan tangan kiri; ______ tungkai
ka nan; ___ ___ ___ tungkai kiri ; _ ___ __ ___ ___ __ (tela pak tangan menghada p)
3. Kaku jenazah : Tak / terdapat pada persendian ____________________________________________________
sukar/mudah digerakkan ____________________________________________________________
4. Bercak jenazah : tak / terdapat pada ; ________________________________________________________________
(lebam) hilang/tak hilang pada penekanan, warna
5. Pembusukan : Ada /
tidak jenazah
6. Ukuran jenazah : Pa nja ng : _ _ _ _ _ _ c m, bera t : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ kg
Bayi : Lingkaran kepala : - Fronto occipitale ; ___________ cm
- mento occipitale ; ___________ cm
- lingkar dada ; ___________ cm
- panggul ; ___________ cm
7. Kepala
a. Rambut : Wa rna _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ta k / beruba n, pa nja ng; _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c m
mudah / sukar dicabut, dalam keadaan ____________________________________________
11. Alat Kelamin : Jenis rambut laki-laki / perempuan, sudah / tidak disunat
_________________________ Rambut kelami n warna ________ ___ lurus / keri ting,
pa njang __ ________ _ cm Mudah / sukar dicabut
______________________________________________________________ Pada lubang zakar
__________________________________________________________________ Dari lubang kelamin
tidak / keluar _________________________________________________
______________________________________________________________________________________ _
Pada kantong pelir terlihat adanya ________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ bua h pel i r
________________________________________________________ Pada saluran liang
senggama (vagina) _____________________________________________
______________________________________________________________________________________ _
Pada pemeriksaan dalam ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ _
Pada pemeriksaan dalam ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ _
Tanda tangan