No.

RM : _______________________________________
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Tgl Lahir : _______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

ASESMEN AWAL KULIT DAN

KELAMIN
Ruangan : …………………. Tanggal : ……………….…………………Jam : …………………………....
Diagnosis Rujukan :
.................................................. …………………………………………………………………………………
 Tidak  Datang sendiri  Diantar
DPJP : ……………………………………………………………..............................................................………..

ANAMNESIS Tanggal : …………………Jam : ……………………

1. Keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat penyakit sekarang :

……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat penyakit dahulu
 Hipertensi  DM  PJK  Asma  Stroke
 Liver  Ginjal  TB Paru  Lain lain ……………………………
Pernah dirawat  Tidak  Ya, Kapan…………..Dimana ………………
Diagnosis …………………………….
4. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi)
Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Terakhir

5. Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi  DM  Jantung  Asma  Lainnya…………………….
 No. RM : _______________________________________
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Tgl Lahir : _______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

TANDA VITAL
Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah  Jelek,
Gizi :  Baik  Kurang  Buruk
GCS : E……………M……………V………………..
Tindakan Resusitasi : Ya Tidak
BB : …………………… Kg TB : ……………….. cm
Skor Nyeri : ………………
Tek.Darah : ….........…. mmHg, Nadi : ……..... x/menit, Respirasi : ....…. x/menit,
Suhu Axilla / rectal : …………⁰C/…………..⁰C

PEMERIKSAAN FISIK :
A. STATUS DERMATOLOGIK
1. Inspeksi :
a. Lokasi : …………………………............................................………………….
b. UKK : …………………………………............................................…………..
c. Distribusi : ……………………………………………...............................................
d. Konfigurasi : …...............................................………………………………………….
2. Palpasi :
.............……………………………………………………..............................................................
...........................................................................................................................................................
3. Lain lain :
...........................................................................……………………………………………………….
..................................................................................................................................................................

B. STATUS VENEROLOGIK
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Inspeksi :
___________________________________________________________
__________________________________________________________
2. Inspekulo :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Palpasi :
___________________________________________________________
___________________________________________________________

DIAGNOSIS ICD.10
 No. RM : _______________________________________
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Tgl Lahir : _______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________
4. ________________________________________________
5. ________________________________________________
1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
4. _______________________________
5. _______________________________

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS

TERAPI (STANDING ORDER)

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam :

DPJP

( _______________________________________ )
Nama & Tanda tangan Jelas