RM 13.

No. Rekam Medis : ………………………

FORMULIR
PINDAH RUMAH SAKIT Nama :………………..……... L/ P
RSUD KABUPATEN CIAMIS Tgl Lahir/ Umur :………………..……...
Jl. Rumah Sakit No. 76 Ciamis
Ruangan :……………………….

Nama petugas RS yang dihubungi :

Tanggal masuk : Tanggal Pindah (Transfer):
Rumah Sakit dan alamat yang dituju :
Penanggung Jawab Pasien : Dokter Penanggungjawab Jawab Pelayanan (DPJP) :

Transportasi : Pendamping :  Dokter  Keluarga

 Ambulance RS  Ambulance 118/ 119  Perawat  Tidak ada
 Kendaraan RS  Ambulance polisi
Nomor Kendaraan : Nama Pendamping : ……………..………….
Tanda vital pada saat pindah : Alasan pindah RS :  Tempat penuh
Tensi : Nadi : Suhu : Respirasi :  Permintaan keluarga  Perawatan Khusus

Status nyeri : ALLERGI :  Obat (Drugs)  Makanan (Food)

DI ISI OLEH DOKTER
INFORMASI MEDIS :

Disabilitas : Inkontinensia : Pemeriksaan Fisik :

 Amputasi  Bladder
 Paralisis  Bowel ____________________________________________________
 Kontraktur  Saliva ____________________________________________________
 Pressure Ulkus
____________________________________________________
Cacat : Pasien tahu diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
 Mental alasan pindahnya :
 Bicara  Ya ____________________________________________________
 Pendengaran  Tidak
____________________________________________________
 Perasaan
____________________________________________________
____________________________________________________
Status
Mandiri

bantuan

mampu
Butuh

Tidak

Kemandirian Terapi/ Pengobatan serta hasil konsultasi

selama di RSUD Ciamis
Aktifitas di Berguling ____________________________________________________
tempat tidur
Duduk ____________________________________________________
Wajah, rambut, tangan
____________________________________________________
Higiene Batang tubuh, perineum
pribadi Ekstremitas bawah ____________________________________________________
Program kandung
kemih Diagnosis Utama : __________________________________
Program usus __________________________________
Berpakaian Ekstremitas atas
Batang tubuh Diagnosis : __________________________________
Ekstremitas bawah Sekunder __________________________________
Cara memberi makan
_________________________________
Duduk
Mobilitas Berdiri
Mandi Tindakan/
Toilet Prosedur : __________________________________
__________________________________
__________________________________

Bersambung ke Hal 2
SAMBUNGAN FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT

Nama Pasien : No. Rekam Medis :

Hasil Laboratorium
belum selesai

Diet

Rencana perawatan selanjutnya :

Terapi saat pindah :

No Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

Kondisi Pasien waktu sampai ke RS Rujukan : ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………

Ciamis, ……..…..… Pukul : ………...

……………………………………………………………………………………

Nama petugas yang menerima Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(___________________________________) (_________________________________)
Tanda tangan, nama lengkap, dan stempel RS Tanda tangan dan nama lengkap

Ket.
1. Lembar Putih untuk Arsip Rekam Medis
2. Lembar Merah untuk diberikan ke RS Rujukan