FORMULIR RUJUKAN MATERNAL DARI RS………......

KE RSUD RUMAH SAKIT/PUSKESMAS/PUSTU

Jl. …………………………………………………………………….

Puskesmas/RS/Klinik : _________________________________
Kecamatan : _________________________________ ……………………………………………………
Nomor : _________________________________ Hal : Jawaban Rujukan Yth ………………………………………………
Mohon pemeriksaan pengobatan, perawatan untuk : di.
Nama : _______________________________ Tulungagung
Umur Ibu : ___________________ Tahun
Alamat : _______________________________ Bersama ini kami kirimkan kembali Pasien :
Nama : ___________________________________________________________________
Kasus Maternal Umur : ___________________________________________________________________
1. Anamnesa Jenis Kelamin : ___________________________________________________________________
Gravida ( ) Para ( ) Abortus ( ) Alamat : ___________________________________________________________________
Anak Hidup ( ), HPHT : HPL :
Persalinan yang lalu : Normal ( ), Ada Kelainan ( ) Berdasarkan hasil Pemeriksaan kami 
Bila ada kelainan , Sebutkan ___________________________ 1. Anamnesa :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tekanan Darah : mmHg, N________ S _______ %
b. Tinggi Fundus : ___________ cm 2. pemeriksaan Fisik :
c. His : Kuat ( ) , lemah : ( )
d. Denytu Jantung Janin : ____________ kali/Menit
e. Pembukaan Serviks : __________ cm
f. Ketuban : Utuh ( ) , Pecah ( )
Bila Pecah, Air ketuban : jernih ( ), Keruh ( )
3. pemeriksaan Laboratorium :
g. Faktor Resiko yang di temukan :
______________________________________________________________________________
h. KSPR :
________________________________________________________________________ 4. Diagnosa Sementara :
______________________________________________________________________________

3. Obat dan Tindakan yang dibersihkan :

a. Obat : Belum diber ( ), sudah diberi ( ), Bila sudah diberi , yaitu : ________________________ Tindakan / obat yang diberikan :
________________________________________________________________________________
b. Tindakan yang telah dilakukan : ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Diagnosa sementara Mohon dilanjutkan pengobatan/perawatan :
__________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Jam diterima : _____ /_____ Atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih .
Yang menerima rujukan ,
Kepada:

( ………………………………)
( ………………………………)