SURAT KETERANGAN BEROBAT

UP : Bagian Rekam Medis

Name
DOB
Hospital
No RM

Mohon informasi riwayat perawatan dan atau pengobatan psien ini sebelumnya, sampai dengan saat ini :

1. RawatJalan :
a. Tanggal : ___________________ Dokterygmerawat : ________________________________
Diagnosa : ____________________________________________________________________________
b. Tanggal : ___________________ Dokterygmerawat : _________________________________
Diagnosa : __________________ __________________________________________________________
c. Tanggal : ___________________ Dokterygmerawat : _________________________________
Diagnosa : ____________________________________________________________________________
d. Tanggal : __________________ Dokterygmerawat : _________________________________
Diagnosa : _____________________________________________________________________________
e. Tanggal : __________________ Dokterygmerawat : _________________________________
Diagnosa : _____________________________________________________________________________
* harapmenggunakanhalamansebaliknyajikadiperlukan

2. RawatInap :
a. Tanggal : ____________ s/d _____________Dokter yang merawat : ________________________________
Diagnosa : ___________________________________________________________________________________
b. Tanggal : ____________ s/d _____________ Dokter yang merawat : ________________________________
Diagnosa : __________________________________________________________________________
c. Tanggal : ____________ s/d _____________ Dokter yang merawat : ________________________________
Diagnosa : __________________________________________________________________________
d..Tanggal : ____________ s/d _____________ Dokter yang merawat : ________________________________
Diagnosa : __________________________________________________________________________
e. Tanggal : ____________ s/d _____________ Dokter yang merawat : _______________________________
Diagnosa : __________________________________________________________________________
* harap menggunakan halaman sebaliknya jika diperlukan
3. Keterangan lain yang dianggap perlu :

___________, tgl………................................

__________________________________
Bag Rekam Medik/ Dokter yang merawat
( Nama dan Stempel RS )