Anda di halaman 1dari 1

\PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN RSUD BOLSEL


RSUD BOLSEL Jln. Trans Sulawesi Lintas Selatan
Jln. Trans Sulawesi Lintas Selatan
NAMA :
NAMA : UMUR J.K :
UMUR /J.K : No. KTP :
No. KTP : No. Tlp :
No. Tlp : ALAMAT :
ALAMAT : TUJUAN :
TUJUAN a. BEKERJA :
a. BEKERJA : b. MUDIK :-
b. MUDIK : c. LAIN-LAIN :
c. LAIN-LAIN : *CAT : KARTU INI DIBAWA SETIAP KALI MELAKUKAN
*CAT : KARTU INI DIBAWA SETIAP KALI MELAKUKAN PERJALANAN PERJALANAN KELUAR MASUK
KELUAR MASUK TANGGA TEMPAT
SUHU BADAN PARAF
TANGGA TEMPAT L PEMERIKSAAN
SUHU BADAN PARAF
L PEMERIKSAAN

MENGETAHUI
DOKTER/PETUGAS YANG BERSANGKUTAN
MENGETAHUI
DOKTER/PETUGAS YANG BERSANGKUTAN

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

Anda mungkin juga menyukai