\PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN RSUD BOLSEL
RSUD BOLSEL Jln. Trans Sulawesi Lintas Selatan Jln. Trans Sulawesi Lintas Selatan NAMA : NAMA : UMUR J.K : UMUR /J.K : No. KTP : No. KTP : No. Tlp : No. Tlp : ALAMAT : ALAMAT : TUJUAN : TUJUAN a. BEKERJA : a. BEKERJA : b. MUDIK :- b. MUDIK : c. LAIN-LAIN : c. LAIN-LAIN : *CAT : KARTU INI DIBAWA SETIAP KALI MELAKUKAN *CAT : KARTU INI DIBAWA SETIAP KALI MELAKUKAN PERJALANAN PERJALANAN KELUAR MASUK KELUAR MASUK TANGGA TEMPAT SUHU BADAN PARAF TANGGA TEMPAT L PEMERIKSAAN SUHU BADAN PARAF L PEMERIKSAAN
MENGETAHUI DOKTER/PETUGAS YANG BERSANGKUTAN MENGETAHUI DOKTER/PETUGAS YANG BERSANGKUTAN