No.

RM : _________________________
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor Telp. Nama : _________________________
(021) 8798 4444, 8798 5555, Fax. (021) 8798 6666 Tgl. Lahir : _________________________

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN SPESIALIS ANAK

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama Obat Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.
Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : ……………………………………………………………….…….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………………..……………
KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

Riwayat Kehamilan :

Riwayat Imunisasi :

Pemeriksaan DDST :

RIWAYAT PENYAKIT LAIN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT SOSIAL :
EKONOMI/LINGKUNGAN

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

1.
2.
3.

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN

TANDA VITAL

Tekanan darah :…...…mmHg Nadi …………/mnt Saturasi O2 …% Pernapasan…..../mnt

Suhu :………. 0C Reguler/Ireguler Tipe :..............
Kondisi Umum:  Baik  Tampak sakit
Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya
Gambaran umum lainnya :
Nutrisi : ………………………….. Edema : …………... Clubbing finger : ………………
Hidrasi : ………………………….. Pucat : ………….. Jaundice : ………………
 No. RM : _________________________
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor Telp. Nama : _________________________
(021) 8798 4444, 8798 5555, Fax. (021) 8798 6666 Tgl. Lahir : _________________________

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS KERJA :

TERAPI :

RENCANA Rawat Inap Ruang :............................ Indikasi :..............................

TIDAK DPJP Rawat Inap :.................................
LANJUT Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke :  RS ……………………………  Dokter Keluarga : …..………………
 Puskesmas …………………...  Dokter : ………..…..
 Homecare
Kontrol Klinik / Homecare di :...................................... Tanggal :................................
EDUKASI Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
PASIEN  Pasien
 Keluarga pasien, nama : ……………………………………………………………..
 Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga,
Karena…………………………………………………………………………………..

Tanda tangan dan Nama Terang DPJP

(………………………………………)