BERITA ACARA PENGAJUAN

KREDENSIAL KEPERAWATAN
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun Pukul sampai dengan

Waktu Indonesia Barat (WIB), Menerangkan bahwa :

NAMA :

JABATAN :

Telah menyelesaikan masa training dan dapat dilanjutkan ke komite keperawatan untuk
mengikuti proses kredensial guna mendapatkan kewenangan klinis.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh,

Ketua Sub Komite Kredensial Direktur

Ns.Verawati Tarigan, S.Kep dr. Enda Ita Ketaren

Tembusan :

1. Arsip
2. Komite Keperawatan