PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN

Alamat:Kamp.Keyen Jln. Teminabuan – Ayamaru Kab. Sorong Selatan
Alamat E-mail: rsudscholookeyen@yahoo.com

RM.RI.01peri

PENGKAJIAN MEDIS PERINATOLOGI – NICU

I. ANAMNESIS UMUM
Alloanamnesis, dari : _______________________________________________
Pasien dirujuk /dikirim dari : Kamar bayi Poliklinik IGD RS /Dokter lain ___________
1. Keluhan utama : ___________________________________
2. Riwayat Penyakit Sekarang : _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu : __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Riwayat obat-obatan : Vit K1 Lain-lain ……………………
5. Riwayat Imunisasi : Hepatitis BCG Polio 1 tanggal………………………….
6. Riwayat Alergi Obat / makanan : …………………………
II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
1. Penolong persalinan : Dokter Bidan Lain-lain………………………
2. G____P____A_____Hari Pertama Haid Terakhir ( HPHT) _______Usia Gestasi:_____Minggu_______Hari
3. Riwayat Penyakit Selama Kehamilan :………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
4. Ante Natal Care : RSCH Lain-lain ………………………………….
5. Riwayat Persalinan Sebelumnya : …………………………………………………..
6. Cara Persalinan : Spontan/VE/Forcep/ILA SC atas indikasi …………….. ……..
7. Antropometri : BBL_________gram PB______cm LK________cm LD ______cm
8. Ketuban Pecah : Spontan Amniotomi Jam :_________Warna ___________
III. PEMERIKSAAN FISIK BAYI
1. Kesadaran : Sadar Aktif Latergis Lain-lain ………………
2. Tanda Vital : HR___x/m RR____x/m Suhu_____”C Tekanan Darah_____mmHg Skala nyeri_______
BB masuk __________gram
3. Warna Kulit : Normal Pucat Icterik Sianosis Lain-lain…………………..
4. Kepala : Bentuk /ukuran : Normal Abnormal………………………
Ubun-ubun : Datar Cekung Membonjol
5. Wajah : Normal Abnormal………………………………………….
6. Mata : Normal Abnormal………………………………………….
7. THT : Normal Abnormal………………………………………….
8. Mulut : Normal Abnormal………………………………………….
9. Pernafasan : Normal Abnormal………………………………………….
10. Bentuk Dada: Normal Abnormal………………………………………….
11. Gerakan dada : Normal Abnormal……………….. Retraksi
12. Jantung : Normal Abnormal………………………………………….
13. Abdomen : Normal Abnormal………………………………………….
14. Ekstremitas : Normal Abnormal………………………………………….
15. Panggul : Normal Abnormal………………………………………….
16. Tulang Belakang : Normal Abnormal………………………………………….
17 . Genitalia : ♂ Fimosis Testis kanan +/- Hidrokel Hernia
♀ Labia minor menutup Labia minor menonjol
18. Miksi : +/-
19. Anus :+/- Mekonium : +/-
20. Neurologi : Refleks pegang Refleks hisap Refleks Moro Refleks Rooting
21. Taksiran maturitas : ____________minggu
22. Tanda lahir : ___________________________________________________
23. Kelamin bawaan : ____________________________________________________
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

V. DIAGNOSIS:

Neonatus kurang Bulan (NKB) Kecil masa kehamilan (KMK)

Neonatus Cukup Bulan (NCB) Sesuai masa kehamilan (SMK)
Neonatus Lahir Bulan (NLB) Besar masa kehamilan (BMK)
DIAGNOSA LAIN

VI. RENCANA :

VII. PERKIRAAN LAMA RAWAT :

Tanggal Jam Pemeriksaan Nama & Tanda tangan Nama & Tanda Tangan
Pemeriksaan Dokter Perawat

(__________________) (__________________)