KLINIK UTAMA MATA KMM SUKABUMI

Kp. Margawangi RT/RW 17/03 Desa Sukamaju

Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi
Email : klinik.matasukabumi@gmail.com Telp. 0821-1574-9929

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien:

Tanggal Lahir:
No RM :

Alamat :
Jam mulai anestesi :

Tanggal : Teknik anestesi :

No Nama obat yang Dosis Vital sign Time

diberikan RR HR TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’
S D

Kesadaran :
Jam selesai operasi :