Nama pasien:

UPT PUSKESMAS LEE

Alamat:Jalan Trans Sulawesi Desa Lee, Kec. No. RM :
Mori Atas, Kode Puskesmas :1070756 Tgl Lahir :
Email : puskesmaslee@yahoo.com

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………

Jenis Operasi : ……………………………………….

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

(…………………….………….) (…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap