Anda di halaman 1dari 3

Nomor RM :

KLINIK PRATAMA ARISHA Nama :


Jl. Prof Hamka Nomor 31 Simpang
Empat Pasaman Barat Tgllahir/umur:
Hp. 081267976484 / 081276112436
Jenis Kelamin :
Poli klinik :

Prosedur: Tanggal Prosedur:

Kanan kiri kiri kanan kiri kanan Kiri

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Nama Pasien : Nama Dokter:


Tanggal: Tanggal :
Nomor RM :
KLINIK PRATAMA ARISHA
Nama :
Jl. Prof Hamka Nomor 31 Simpang
Empat Pasaman Barat Tgllahir/umur:
Hp. 081267976484 / 081276112436
Jenis Kelamin :
Poli klinik :

Prosedur: Tanggal Prosedur:

kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetap kan pada diagram adalah benar

Nama Pasien : Nama


Tanggal: Dokter:
Tanggal
:

Anda mungkin juga menyukai