Jl. Prof Hamka Nomor 31 Simpang Empat Pasaman Barat Tgllahir/umur: Hp. 081267976484 / 081276112436 Jenis Kelamin : Poli klinik :
Prosedur: Tanggal Prosedur:
Kanan kiri kiri kanan kiri kanan Kiri
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar
Nama Pasien : Nama Dokter:
Tanggal: Tanggal : Nomor RM : KLINIK PRATAMA ARISHA Nama : Jl. Prof Hamka Nomor 31 Simpang Empat Pasaman Barat Tgllahir/umur: Hp. 081267976484 / 081276112436 Jenis Kelamin : Poli klinik :
Prosedur: Tanggal Prosedur:
kanan
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetap kan pada diagram adalah benar