KLINIK PRATAMA RAWAT Nomor RM :

INAP
Nama :
HUSADA “RAJA HUSADA“ Tgl lahir/umur:
Jenis Kelamin :
Jalan Srandil No. 212B Adiraja – Adipala-Cilacap
Telp.(0282) 5264443 Poliklinik :

Prosedur: Tanggal Prosedur:

Kanan kiri kiri kanan kiri kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Nama Pasien : Nama Dokter :

Tanggal : Tanggal :
 KLINIK PRATAMA RAWAT Nomor RM :
INAP
Nama :
HUSADA “RAJA Tgl lahir/umur:
HUSADA“ Jenis Kelamin :

Jalan Srandil No. 212B Adiraja – Adipala-Cilacap Poliklinik :

Telp.(0282) 5264443

Prosedur: Tanggal Prosedur:

kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Nama Pasien : Nama Dokter

Tanggal : :
Tanggal
: