Anda di halaman 1dari 3

KLINIK KELOMPOK 4 Nomor RM :

Nama :
Tgl lahir/umur:
Jenis Kelamin :
Poliklinik :

Prosedur: Tanggal Prosedur:

Kanan kiri kiri kanan kiri kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Nama Pasien : Nama Dokter :


Tanggal : Tanggal :
KLINIK PRATAMA RAWAT Nomor RM : 123456
INAP
Nama : Ny. Yuliana
Tgl lahir/umur: 9 Agustus 1989 (34 Th)
Jenis Kelamin : Perempuan
Poliklinik :Cinangkiak Maju

Prosedur: Tanggal Prosedur:

kanan

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

Nama Pasien : Ny. Yuliana Nama


Tanggal : 9 Agustus 2023 Dokter:
Tanggal
:

Anda mungkin juga menyukai