Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir :
Alamat :
HARI KE
No. ASPEK PELAYANAN
1 2 3 4 5 6 7
DIAGNOSIS :
PENYAKIT UTAMA :
o Stroke Infrak / CVA
PENYAKIT PENYERTA :
1.
o
KOMPLIKASI :
o
ASSESMENT KLINIS :
PEMERIKSAAN DOKTER :
2.
o DPJP
KONSULTASI :
o Kardiologi
o Rehab Medik
3. o Penyakit Dalam
o Bedah Syaraf
o Pulmonology
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
o Darah Lengkap
o Kimia Klinis
4. o ECG
o Thorax Foto
o CT Scan Kepala
TINDAKAN :
o Pemeriksaan Infuse
o Oksigen
5. o Pasang Kateter Urine
o Lepas Kateter Urine
o Lepas Infuse
OBAT-OBATAN :
o Inf. Assering
o Inf. PZ
6. o Neuroprotektan (Citicholin) 2 X 500 mg
o Inj. Piracetam 1 amp/8 jam
o Aspilet 1 x 1
NUTRISI :
o Diit lunak
7. o Kalori …… kkal/hari
o Protein …… gr/hari
MOBILISASI
8. o Tirah baring
o Duduk
o Berdiri
o Jalan
HASIL (OUT COME) :
o NIHSS
9.
o Barthel Index
PENDIDIKAN / RENCANA PEMULANGAN :
o Pencegahan serangan ulang dan
pengendalian faktor risiko
10.
o Promosi kesehatan
o Perawatan Penderita
VARIASI PELAYANAN
TANGGAL ALASAN TANDA TANGAN
YANG DIBERIKAN
Diagnosis Utama
Diagnosis Penyerta
Tindakan Utama
Tindakan Lain
Verifikator, DPJP,