RM. 23.1. 02.

2022
Nomor RM : 00-04-96-19
Nama : Tn HASAN
Tanggal Lahir : 31 Desember 1950 Umur : 73Thn
Alamat : KAMPURNG BARU PRT. 5 TELUK
PINANG

RINGKASAN PASIEN PULANG

(DIISI OLEH DOKTER)

DIAGNOSA MASUK : Sind geriatri Immobikitas Ulkus dekubitus Batuk Cushyng syndrome

Geriatri Ulkus dekubitus Curiga CAP

INDIKASI (ALASAN)
MASUK RS :

1. ICD X
DIAGNOSA KELUAR :
2. ICD X

3. ICD X

4. ICD X

5. ICD X

6. ICD X

RIWAYAT
PERJALANAN
PENYAKIT :

PEMERIKSAAN FISIK
(Temuan Signifikan) :

PEMERIKSAAN ☑ Radiologi: ☐ USG: ☐ CT Scan

:
PENUNJANG ☑ Laboratorium: ☐ EKG: ☐ Lainnya:
TINDAKAN SELAMA
DI RUMAH SAKIT :

TERAPI SELAMA DI
RUMAH SAKIT :

INSTRUKSI TINDAK
LANJUT Kontrol Tanggal Jam: WIB Di poli
☐ Home Care
☐ Rawat Luka
: ☐ Diet
6
KONDISI SAAT
KELUAR/PULANG : ☑ Membaik ☐ Memburuk ☐ Belum Membaik ☐ Meninggal Dunia

STATUS KELUAR : ☐ PS ☑ PBJ ☐ Pulang Paksa ☐ Rujuk ☐ Melarikan Diri

TERAPI PULANG
Nama Obat Jumlah Dosis Keterangan

Tanggal : 03 April 2024

Jam : 17:47:09 WIB

Penerima Edukasi Pemberi Edukasi

1. Pasien () 1. DPJP 1 (dr.H.Irianto,SpPD FINASIM)

2. Keluarga Pasien () 2. DPJP 2 ()

3. DPJP 3 ()