Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU
RESOR DUMAI

SURAT BUKTI PELAYANAN KESEHATAN ( SBPK )


1. Nama pasien : □ Kunjungan Awal
2. No. Rekam Medis : □ Kontrol Lanjutan
3. Tanggal Lahir : □ Observasi
4. Jenis Kelamin : □ Post Operasi
5. Tanggal kunjungan Poli :

ANAMNESA :

POLIKLINIK / DIAGNOSA ICD X TINDAKAN/PEMERIKSAAN TDT & NAMA


PENUNJANG PENUNJANG/TETAP JELAS/ PETUGAS

KODE ICD X

DIAGNOSA UTAMA :

DIAGNOSA TAMBAHAN :

TINDAKAN UTAMA :

TINDAKAN TAMBAHAN :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( )

Anda mungkin juga menyukai