Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir :
Alamat :
HARI KE Keterangan
No. ASPEK PELAYANAN
1 2 3 4 5
DIAGNOSIS :
PENYAKIT UTAMA :
o Diare
PENYAKIT PENYERTA :
1.
o
KOMPLIKASI :
VARIASI PELAYANAN
TANGGAL ALASAN TANDA TANGAN
YANG DIBERIKAN
Diagnosis Utama
Diagnosis Penyerta
Tindakan Utama
Tindakan Lain
Keterangan :
: Harus Dilakukan
: Bila ada atau tidak
Verifikator, DPJP,