LAPORAN FIELD LAB SEMESTER I

“ANAMNESIS & PEMERIKSAAN TANDA VITAL “

DI PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN

Preseptor Fakultas: dr. Oei Stefani Yuanita Widodo DTM&H, Ph.D.

Preseptor Lapangan: dr. Hyang Iman Akbar Saputra

Disusun oleh:
Hafizh Musyafa
(2313010090)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2024

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Field Lab ini di buat oleh :

Nama : Hafizh Musyafa

NIM : 2313010090

Preseptor Lapangan : dr. Hyang Iman Akbar Saputra

Preseptor FK UMP : dr. Oei Stefani Yuanita Widodo DTM&H, Ph.D.

Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Telah diperiksa dan disetujui oleh Perseptor dan pihak berwenang.

Mengetahui,

Preseptor Fakultas Preseptor Lapangan

dr. Oei Stefani Y. W., DTM&H, Ph.D dr. Hyang Iman Akbar
Saputra

NIP. 2160607 NIP. 199505272022031010

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN………………………………………………………….2

DAFTAR ISI………………………………………………………………………….3

BAB I………………………………………………………………………………….4

KASUS………………………………………………………………………………..4

BAB II………………………………………………………………………………..11

HAMBATAN DAN
SOLUSI………………………………………………………..11

BAB III………………………………………………………………………………13

KESIMPULAN DAN
SARAN……………………………………………………...13

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………..14

LAMPIRAN…………………………………………………………………………15

3
 BAB I
KASUS

Pengambilan data dilakukan pada tanggal 31 February 2023 di Puskesmas

Purwokerto Selatan
A. Identitas pasien

● Nama : Tn. S

● Jenis kelamin : Laki-laki

● Umur : 47 tahun

● Alamat : Patikraja

● Status pernikahan : Menikah

● Pekerjaan : PNS

● No. telepon : Tidak punya

B. Keluhan utama

● Nyeri perut

C. Sacred seven

 Onset :1 minggu

 Lokasi : sekitar ulu hati

 Kronologi :Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri

perut pada ulu hati sejak 1 minggu yang lalu, rasa nyeri ini
disertai dengan mual.
 Kualitas : Seperti ditekan

 Kuantitas : 9/10
● Faktor  : Setelah makan pedas dan
pemberat minum kopi
● Faktor  : Ketika dapat mengatur pola
peringan makan
● Keluhan  : mual, pusing.

4
lain

5
D. Fundamental four

● Riwayat penyakit sekarang

Nyeri perut, mual, pusing

● Riwayat Penyakit dahulu

Disangkal
● Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

● Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan

• Pasien sering kurang menjaga pola makan

• Pekerjaan PNS

• Tinggal Bersama

• Istirahat teratur

• Pasien menjalani pengobatan dengan BPJS

• Pasien sering minum kopi dan makan pedas

E. Hasil pemeriksaan fisik

(1) Pemeriksaan umum

• Kesadaran umum : Sadar dan berjalan tanpa bantuan orang

lain
• Status kesadaran : Compos mentis

• Tanda distress : Tidak ditemukan

• Ekspresi wajah : Normal

• Status mental : Normal

• Bangun tubuh : Normal

• Gerak tubuh : Normal

• Postur dan cara berjalan : Normal

• Warna kulit : Normal

• Warna kuku : Kuning

• Sendi : Normal

6
 • Edema : Tidak ditemukan

(2) Tanda vital

o Tekanan darah : 110/80 mmHg

o Nadi : 88 kali/menit
o RR : 19 kali/menit
o Suhu : 36,8 oC
o TB/BB : 170 cm/ 68 kg

(4) Nama Penyakit : GERD (gastroesophageal reflux disease)

F. Terapi/penatalaksanaan

⮚ Medikamentosa
o omeprazole 20mg 1x1
o lansoprazole 30mg 1x1
o sukralfat 1g 4x1
⮚ Non medikamentosa

o Menjaga pola makan yaitu dengan mengurangi konsumsi

makanan pedas dan minum kopi, serta menjaga pola
istirahat.

G. CARA KERJA
1. Cara Kerja
a. Anamnesis

Anamnesis dan pemeriksaan klinis adalah fungsi utama dokter untuk

mengungkapkan masalah kesehatan pasien mereka. Penilaian yang benar
dan penyerahan informasi ini adalah prasyarat untuk diagnostik dan terapi
yang spesifik dan hemat biaya. Handoff dapat dilakukan secara lisan,
dalam bentuk tertulis analog atau digital.

● Pemeriksa tersenyum ramah, lalu mengucapkan “basmallah”, dan

salam dan mempersilahkan pasien duduk.
● Pemeriksa memperkenalkan diri pada pasien.
● Meminta izin persetujuan pada pasien/inform consent untuk
melakukan anamnesis, dan pasien pun menyetujui.
● Pemeriksa bertanya tentang identitas pasien yang berisi

➢ nama

7
 ➢ jenis kelamin

➢ usia

➢ alamat

➢ pekerjaan

➢ status perkawinan,
● Pemeriksa bertanya tentang keluhan utama pasien.
● Lalu, menggali informasi tentang “Sacred Seven” yang berisi :

➢ Lokasi

➢ Onset dan Kronologi

➢ Kualitas Keluhan

➢ Kuantitas Keluhan

➢ Faktor Pemberat Keluhan

➢ Faktor Peringan Keluhan

➢ Keluhan tambahan
● Setelah itu dilanjutkan dengan menggali informasi pasien mengenai
“Fundamental Four”. Yang berisi :

➢ Riwayat Penyakit Sekarang

➢ Riwayat Penyakit Dahulu ➢ Riwayat Kesehatan Keluarga

➢ Riwayat Sosial dan Ekonomi.
● Mengucapkan terima kasih pada pasien karena sudah meluangkan
waktunya.
● Setelah melakukan anamnesis praktikan meminta izin untuk
melakukan pemeriksaan tanda vital dan dokumentasi.

b. Tanda Vital

Tanda-tanda vital adalah pengukuran objektif dari fungsi fisiologis

esensial organisme hidup. Mereka memiliki nama "vital" karena
pengukuran dan penilaian mereka merupakan langkah pertama yang
penting untuk setiap evaluasi klinis. Set pertama pemeriksaan klinis adalah
evaluasi tanda-tanda vital pasien. Triase pasien dalam perawatan mendesak
/ cepat atau gawat darurat didasarkan pada tanda-tanda vital mereka karena

8
 memberi tahu dokter tingkat gangguan yang terjadi dari garis dasar.
Penyedia layanan kesehatan harus memahami berbagai proses fisiologis
dan patologis yang memengaruhi rangkaian pengukuran ini dan
interpretasinya yang tepat. Jika kita menggunakan metode triase di mana
kita memilih pasien tanpa menentukan tandatanda vitalnya, hal itu
mungkin tidak memberikan gambaran tentang urgensi presentasi pasien.
Tingkat kelainan tanda vital juga dapat memprediksi hasil kesehatan
pasien jangka panjang,
kunjungan gawat darurat kembali, dan frekuensi masuk kembali ke
rumah sakit, dan pemanfaatan sumber daya kesehatan.

Secara tradisional, tanda-tanda vital terdiri dari suhu, denyut nadi,

tekanan darah, dan laju pernapasan. Meskipun ada berbagai parameter yang
mungkin berguna bersama dengan empat parameter tanda vital tradisional,
penelitian hanya menemukan oksimetri nadi dan status merokok memiliki
signifikansi pada hasil pasien. Oksimetri nadi terkadang membantu
mengklarifikasi fungsi fisiologis pasien, yang terkadang tidak jelas hanya
dengan memeriksa tanda vital biasa. Pencantuman status merokok memiliki
premis bahwa pasien akan diberikan konseling oleh provider untuk berhenti
merokok. Di masa lalu, beberapa sistem perawatan kesehatan di Amerika
Serikat telah menggunakan "nyeri sebagai tanda vital kelima". Pendekatan ini
ditinggalkan karena krisis opioid yang tidak disengaja yang sedang dihadapi
negara tersebut.
● Pemeriksaan tekanan darah
1. Memberitahu posisi pasien posisi lengan setinggi
jantung menyingsingkan lengan baju ke atas.
2. menentukan ukuran manset yang sesuai dengan
diameter lengan pasien memasang manset kira-kira 1
inci (2,5 cm) dari siku
3. menanyakan hasil pemeriksaan tekanan darah pasien
sebelumnya
4. meraba arteri brachialis meletakkan diafragma
stetoskop di atas tempat denyut nadi tanpa menekan.
5. memompa sampai kira- kira 30 mmHg diatas hasil
pemeriksaan sebelumnya
6. kempiskan perlahan mendengarkan bunyi korotkoff
pertama dan terakhir melonggarkan pompa segera
setelah bunyi
7. terakhir menghilang.

Pemeriksaan tekanan darah yang normal seperti berikut :

9
Klasifikasi Tekanan Sistolik Tekanan
(mmHg) Diastolik
(mmHg)
Normal <120 <80
Pre hipertensi 120-139 80-89
Stadium I 140-159 90-99
Stadium II =160 =100

● Pemeriksaan Nadi
1. Mengatur posisi pasien nyaman dan rileks.
2. menekan kulit dekat arteri radialis dengan 3 jari dan meraba
denyut nadi.
3. menekan arteri radialis dengan kuat, dengan jari-jari selama
kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba denyutan, jari-jari
digeser ke kanan dan kiri sampai ketemu.
Langkah-langkah pemeriksaan ini juga dilakukan pada tempat
pemeriksaan denyut nadi lainnya.Lokasi untuk merasakan denyut
nadi adalah :
a. Karotid : di bagian medial leher, dibawah angulus
mandibularis, hindari pemeriksaan dua sisi sekaligus
pada waktu bersamaan.
b. Brakial : Diatas siku dan medial dari tendo bisep.
c. Radial : Bagian distal dan ventral dari pergelangan
tangan.
d. Femoral:Disebelah inferomedial ligamentum inguinalis
e. Popliteal : Di belakang lutut, sedikit ke lateral dari garis
tengah.
f. Tibia posterior: Di belakang dan sedikit ke arah inferior
dari maleolus medialis.
g. Pedis dorsalis : Lateral dari tendo m. Extensor hallucis
longus
Yang perlu diperhatikan
1. Kecepatan
● Bradikardia : denyut jantung lambat (<60X/menit)
● Takikardia : denyut jantung cepat (>100x/menit)
2. Irama
● Reguler

10
 ● Regularly irregular : dijumpai pola
dalam iregularitasnya.
● Irregularly irregular : tidak dijumpai pola dalam
iregularitasnya, terdapat pada fibrilasi atrium
3. Volume

● Mengamati gerakan inspirasi dan menilai kesimetrisan

gerakan .
1. Meletakkan tangan datar pada dada dan mengobservasi
inspirasi dan ekspirasi serta kesimetrisan gerakan.
2. menentukan irama pernafasan,menetukan pernafasan
dalam 60 detik.
3. Bila pernafasan teratur cukup 30 detik lalu dikalikan.
4. Pernafasan yang normal bila kecepatannya 14-
20x/menit pada dewasa, dan sampai 44x/menit pada
bayi.
5. Kecepatan dan irama pernafasan serta usaha bernafas
perlu diperiksa untuk menilai adanya kelainan
Kecepatan :
● Takipnea : pernafasan cepat dan dangkal.
● Bradipnea : pernafasan lambat.
● Hiperpnea/hiperventilasi : pernafasan dalam dan cepat
(Kussmaul).
● Hipoventilasi : bradipnea disertai pernafasan dangkal.
● Melakukan pengecekan suhu tubuh
1. Nyalakan thermometer infrared /thermogun, dekatkan ke dahi
pasien lalu tekan untuk mendeteksi suhu
Penilaian terhadap suhu tubuh sebagai berikut

o Hipotermi : Bila suhu kurang dari 36℃

o Normal : Bila suhu berkisar antara 36,5℃-
37,5℃
o Hipertermi : Bila suhu diatas 37,5℃

11
 BAB II
HAMBATAN DAN SOLUSI

A . ANAMNESIS
Hambatan

1) Keterbatasan waktu

2) Terkadang muncul penggunaan bahasa atau istilah yang kurang dimengerti.

3) Pasien yang kurang terbuka dalam menjelaskan keluhanya.

4) Pasien kurang mampu mendeskripsikan dan menjelaskan rasa sakit yang

dirasakan.
Solusi

1) Mahasiswa perlu untuk terus melatih skill dan keterampilan dalam anamnesis
dan komunikasi efektif agar waktu yang digunakan lebih optimal.
2) Pengalihan penggunaan bahasa Indonesia dan berusaha belajar dan mencari
tahu istilah atau bahasa setempat yang kurang dimengerti.
3) Membuat pasien tetap nyaman dan memberi pertanyaan dengan kalimat yang
pas untuk digunakan.
4) Meminta pasien untuk menjelaskan dan menggunakan kalimat terbuka dan
tertutup pada tempatnya.

B. TANDA VITAL
Hambatan

1) Ada pasien yang merasa kurang nyaman dan kurang koordinatif atau kurang
mau mengikuti arahan yang diberikan.
Solusi

1) Mahasiswa perlu untuk terus melatih skill dan keterampilan agar waktu
yang digunakan lebih optimal.
2) Membuat pasien senyaman mungkin dan menjelaskan dengan baik arahan
yang diberikan.

D. PENJELASAN PENYAKIT
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) merupakan suatu gangguan saluran
pencernaan di mana isi lambung mengalami refluks secara berulang ke dalam

12
esofagus, yang menyebabkan terjadinya beberapa gejala hingga komplikasi.1
Beberapa manifestasi klinis dari GERD antara lain, heartburn, regurgitasi, nyeri ulu
hati, odinofagia, mual, disfagia, hingga kesulitan tidur pada malam hari. (Saraswati,
2023)
GERD dapat menyebabkan cedera pada mukosa esofagus serta memiliki
gejala yang mengganggu, seperti heartburn dan regurgitasi yang dapat mempengaruhi
kualitas hidup (Lim et al., 2018).
Refluks cairan lambung di malam hari telah terbukti berkaitan dengan
berbagai komplikasi seperti peradangan esofagus, striktur peptik, ulserasi esofagus,
barret esofagus dan bahkan adenokarsinoma esofagus. Selain itu, GERD saat tidur
sering dikaitkan dengan berbagai manifestasi GERD ekstraesofagus seperti orofaring,
laring, dan paru-paru (Fass, 2010).
Gangguan tidur dapat berdampak signifikan terhadap kesehatan dan kualitas
hidup individu. Beberapa Penelitian mengatakan kualitas tidur yang buruk, waktu
tidur yang tidak teratur dapat mengurangi kualitas seseorang dalam menjalani
aktivitasnya secara produktif. Kualitas tidur yang baik dapat memberikan efek yang
positif bagi tubuh dalam hal ini dapat meningkatkan produktifitas pada siang hari dan
memperbaiki fungsi psikologis (Lim et al., 2018).
Gastro-oesophageal reflux disease (GERD) adalah salah satu kelainan yang
sering dihadapi di lapangan dalam bidang gastrointestinal. Penyakit ini berdampak
buruk pada kualitas hidup penderita dan sering dihubungkan dengan morbiditas yang
bermakna. Berdasarkan Konsensus Montreal (the Montreal definition and
classification of gastroesophageal reflux disease : a global evidence-based consensus),
penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD)
didefinisikan sebagai suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan
lambung ke dalam esofagus yang menimbulkan berbagai gejala yang mengganggu
(troublesome) di esofagus maupun ekstra-esofagus dan/atau komplikasi. Komplikasi
yang berat yang dapat timbul adalah Barret’s esophagus, striktur, adenokarsinoma di
kardia dan esophagus (Bhatia & Tandon, 2005).
Faktor psikososial yang merugikan, termasuk stres yang berhubungan dengan
pekerjaan, seperti gastroesophageal reflux disease ( GERD ) dapat meningkatkan
masalah kesehatan di negara-negara industri. Penelitian berbasis populasi
mengungkapkan adanya hubungan antara faktor psikososial stres, termasuk
ketegangan kerja dengan gejala GERD (Jansson et al., 2010).

13
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Berdasarkan dari anamnesis yang telah dilakukan pasien datang ke puskesmas
Purwokerto Selatan dengan keluhan nyeri perut di sekitar ulu hati sejak 1 minggu
yang lalu, pasien bekerja sebagai PNS. Penyakitnya mengganggu aktivitas sehari-hari.
Rasa nyeri semakin terasa apabila pasien memakan makanan pedas dan minum kopi,
rasa nyeri biasanya merasa berkurang apabila pasien mampu mengatur pola
makannya. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami penyakit serupa, dan tidak
mempunyai riwayat penyakit keluarga. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter,
pasien terdiagnosis penyakit Gastroesophageal Reflux Disease.

B. SARAN
o Mahasiswa mempelajari lebih lanjut bentuk abnormalitas pada kondisi
tubuh secara nyata
o Mahasiswa terus melatih diri dalam menuliskan rekam medis
o Membiasakan diri berkomunikasi efektif dengan pasien guna
memaksimalkan waktu yang ada
o Belajar memahami Bahasa pasien agar mudah mengerti apa yang
dimaksud pasien
o Mahasiswa belajar bagaimana edukasi yang relevan terhadap penyakit
yang
diderita pasien.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Bhatia V,Tandon RK. 2005. Stress and the Gastrointestinal tract.NCBI.20(2):332-

339. Fass, R. (2010). Effect of gastroesophageal reflux disease on sleep. Journal of
Gastroenterology and Hepatology (Australia), 25(SUPPL. 1).
https://doi.org/10.1111/j.1440- 1746.2009.06210.x
Grüne S. Anamnese und körperliche Untersuchung [Anamnesis and clinical
examination]. Dtsch Med Wochenschr. 2016.
Jansson C, Wallander MA, Johnsen R, Hveem K. 2010. Stressful psychosocial factors
and symptoms of gastroesophageal reflux diseases: a population based study
in Norway.NCBI.45(1):21-9.
Lim, K. G., Morgenthaler, T. I., & Katzka, D. A. (2018). Sleep and Nocturnal from
Gastroesophageal Reflux: An Update. In Chest (Vol. 154, Issue 4, pp. 963 980
–971). Elsevier Inc. https://doi.org/10.1016/j.chest.20 18.05.030

Sapra A, Malik A, Bhandari P. Vital Sign Assessment. 2022 May 8. In: StatPearls 988
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID:
31985994.
Saraswati AP, Garianto E, Mulyarjo. Hubungan antara Konsumsi Kopi dengan Gejala
Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). CoMPHI J Community Med
Public Heal Indones J 2021; 2: 177–184.

15
LAMPIRAN

16