LAPORAN FIELD LAB SEMESTER I

“ ANAMNESIS & PEMERIKSAAN TANDA VITAL “

DI PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN

Preseptor Fakultas: dr. Oei Stefani Yuanita Widodo DTM&H, Ph.D.

Preseptor Lapangan: dr. Hyang Iman Akbar Saputra

Disusun oleh:
Hafizh Musyafa
(2313010090)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2024

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Field Lab ini di buat oleh :

Nama : Hafizh Musyafa

NIM : 2313010090

Preseptor Lapangan : dr. Hyang Iman Akbar Saputra

Preseptor FK UMP : dr. Oei Stefani Yuanita Widodo DTM&H, Ph.D.

Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto

Telah diperiksa dan disetujui oleh Perseptor dan pihak berwenang.

Mengetahui,

Preseptor Fakultas Preseptor Lapangan

dr. Oei Stefani Y. W., DTM&H, Ph.D dr. Hyang Iman Akbar Saputra

NIP. 2160607 NIP. 199505272022031010

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................................................2
DAFTAR ISI......................................................................................................................................3
BAB I...................................................................................................................................................4
KASUS................................................................................................................................................4
BAB II.................................................................................................................................................7
HAMBATAN DAN SOLUSI..........................................................................................................17
BAB III..............................................................................................................................................19
KESIMPULAN DAN SARAN........................................................................................................19
DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................................20
LAMPIRAN.....................................................................................................................................21

3
 BAB I
KASUS
Pengambilan data dilakukan pada tanggal 30 February 2023 di Puskesmas Purwokerto
Selatan

A. Identitas pasien

● Nama : Ny. P

● Jenis kelamin : Perempuan

● Umur : 58 tahun

● Alamat : Purwokerto Selatan RT 2 RW 10

● Status pernikahan : Menikah

● Pekerjaan : Guru SD

● No. telepon : Tidak punya

B. Keluhan utama

● Kesemutan

C. Sacred seven

● Onset :1 bulan yang lalu

● Lokasi :3 ujung jari kiri

● Kronologi :Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan kesemutan pada 3 jari

kiri sejak 1 bulan yang lalu, rasa kesemutan ini dirasakan tiba tiba setelah bangun
tidur, sebelumnya pasien tidak merasakan ini namun pasien mempunyai Riwayat
asam urat dan kolesterol tinggi.
● Kualitas : Seperti kesetrum

● Kuantitas : 5/10
● Faktor pemberat : Setelah bangun tidur
● Faktor peringan : Ketika istirahat/ tidur

4
● Keluhan lain : Disangkal

5
D. Fundamental four

● Riwayat penyakit sekarang

kesemutan
● Riwayat Penyakit dahulu

Disangkal
● Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

● Riwayat Sosial, Ekonomi, Kebiasaan

• Pasien sering kurang menjaga pola makan

• Pekerjaan guru SD

• Tinggal Bersama

• Istirahat teratur

• Pasien menjalani pengobatan dengan BPJS

E. Hasil pemeriksaan fisik

(1) Pemeriksaan umum

• Kesadaran umum : Sadar dan berjalan tanpa bantuan orang lain

• Status kesadaran : Compos mentis

• Tanda distress : Tidak ditemukan

• Ekspresi wajah : Normal

• Status mental : Normal

• Bangun tubuh : Normal

• Gerak tubuh : Normal

• Postur dan cara berjalan : Normal

• Warna kulit : Normal

• Warna kuku : Kuning

• Sendi : Normal

• Edema : Tidak ditemukan

6
 (2) Tanda vital

o Tekanan darah : 126/96 mmHg

o Nadi : 90 kali/menit

o RR : 19 kali/menit

o Suhu : 36,8 oC

o TB/BB : 153 cm/ 55 kg

(4) Nama Penyakit : Parestesia (kesemutan)

F. Terapi/penatalaksanaan

⮚ Medikamentosa

o Diclofenac Sodium 3x1

o Methylprednisolone 3x1

o Vitamin B12

⮚ Non medikamentosa

o Menjaga pola makan yaitu dengan mengurangi konsumsi protein

dan makanan yang ber-kolesterol tinggi, serta menjaga pola

istirahat.

G. CARA KERJA
1. Cara Kerja
a. Anamnesis

Anamnesis dan pemeriksaan klinis adalah fungsi utama dokter untuk

mengungkapkan masalah kesehatan pasien mereka. Penilaian yang benar dan
penyerahan informasi ini adalah prasyarat untuk diagnostik dan terapi yang

7
spesifik dan hemat biaya. Handoff dapat dilakukan secara lisan, dalam bentuk
tertulis analog atau digital.

● Pemeriksa tersenyum ramah, lalu mengucapkan “basmallah”, dan salam dan

mempersilahkan pasien duduk.
● Pemeriksa memperkenalkan diri pada pasien.
● Meminta izin persetujuan pada pasien/inform consent untuk melakukan
anamnesis, dan pasien pun menyetujui.
● Pemeriksa bertanya tentang identitas pasien yang berisi

➢ nama

➢ jenis kelamin

➢ usia

➢ alamat

➢ pekerjaan

➢ status perkawinan,
● Pemeriksa bertanya tentang keluhan utama pasien.
● Lalu, menggali informasi tentang “Sacred Seven” yang berisi :

➢ Lokasi

➢ Onset dan Kronologi

➢ Kualitas Keluhan

➢ Kuantitas Keluhan

➢ Faktor Pemberat Keluhan

➢ Faktor Peringan Keluhan

➢ Keluhan tambahan
● Setelah itu dilanjutkan dengan menggali informasi pasien mengenai
“Fundamental Four”. Yang berisi :

➢ Riwayat Penyakit Sekarang

➢ Riwayat Penyakit Dahulu ➢ Riwayat Kesehatan Keluarga

➢ Riwayat Sosial dan Ekonomi.
● Mengucapkan terima kasih pada pasien karena sudah meluangkan waktunya.

● Setelah melakukan anamnesis praktikan meminta izin untuk melakukan

pemeriksaan tanda vital dan dokumentasi.

8
b. Tanda Vital

Tanda-tanda vital adalah pengukuran objektif dari fungsi fisiologis esensial

organisme hidup. Mereka memiliki nama "vital" karena pengukuran dan penilaian
mereka merupakan langkah pertama yang penting untuk setiap evaluasi klinis. Set
pertama pemeriksaan klinis adalah evaluasi tanda-tanda vital pasien. Triase pasien
dalam perawatan mendesak / cepat atau gawat darurat didasarkan pada tanda-
tanda vital mereka karena memberi tahu dokter tingkat gangguan yang terjadi dari
garis dasar. Penyedia layanan kesehatan harus memahami berbagai proses
fisiologis dan patologis yang memengaruhi rangkaian pengukuran ini dan
interpretasinya yang tepat. Jika kita menggunakan metode triase di mana kita
memilih pasien tanpa menentukan tandatanda vitalnya, hal itu mungkin tidak
memberikan gambaran tentang urgensi presentasi pasien. Tingkat kelainan tanda
vital juga dapat memprediksi hasil kesehatan pasien jangka panjang,

kunjungan gawat darurat kembali, dan frekuensi masuk kembali ke

rumah sakit, dan pemanfaatan sumber daya kesehatan.

Secara tradisional, tanda-tanda vital terdiri dari suhu, denyut nadi, tekanan
darah, dan laju pernapasan. Meskipun ada berbagai parameter yang mungkin berguna
bersama dengan empat parameter tanda vital tradisional, penelitian hanya menemukan
oksimetri nadi dan status merokok memiliki signifikansi pada hasil pasien. Oksimetri
nadi terkadang membantu mengklarifikasi fungsi fisiologis pasien, yang terkadang
tidak jelas hanya dengan memeriksa tanda vital biasa. Pencantuman status merokok
memiliki premis bahwa pasien akan diberikan konseling oleh provider untuk berhenti
merokok. Di masa lalu, beberapa sistem perawatan kesehatan di Amerika Serikat telah
menggunakan "nyeri sebagai tanda vital kelima". Pendekatan ini ditinggalkan karena
krisis opioid yang tidak disengaja yang sedang dihadapi negara tersebut.

● Pemeriksaan tekanan darah

1. Memberitahu posisi pasien posisi lengan setinggi jantung
menyingsingkan lengan baju ke atas.
2. menentukan ukuran manset yang sesuai dengan diameter lengan
pasien memasang manset kira-kira 1 inci (2,5 cm) dari siku

9
 3. menanyakan hasil pemeriksaan tekanan darah pasien sebelumnya
4. meraba arteri brachialis meletakkan diafragma stetoskop di atas
tempat denyut nadi tanpa menekan.
5. memompa sampai kira- kira 30 mmHg diatas hasil pemeriksaan
sebelumnya

6. kempiskan perlahan mendengarkan bunyi korotkoff pertama dan

terakhir melonggarkan pompa segera setelah bunyi
7. terakhir menghilang.

Pemeriksaan tekanan darah yang normal seperti berikut :

Klasifikasi Tekanan Sistolik Tekanan

(mmHg) Diastolik
(mmHg)
Normal <120 <80
Pre hipertensi 120-139 80-89
Stadium I 140-159 90-99
Stadium II =160 =100

● Pemeriksaan Nadi
1. Mengatur posisi pasien nyaman dan rileks.
2. menekan kulit dekat arteri radialis dengan 3 jari dan meraba denyut nadi.
3. menekan arteri radialis dengan kuat, dengan jari-jari selama kurang lebih
60 detik, jika tidak teraba denyutan, jari-jari digeser ke kanan dan kiri
sampai ketemu.
Langkah-langkah pemeriksaan ini juga dilakukan pada tempat pemeriksaan
denyut nadi lainnya.Lokasi untuk merasakan denyut nadi adalah :
a. Karotid : di bagian medial leher, dibawah angulus mandibularis,
hindari pemeriksaan dua sisi sekaligus pada waktu bersamaan.
b. Brakial : Diatas siku dan medial dari tendo bisep.
c. Radial : Bagian distal dan ventral dari pergelangan tangan.
d. Femoral:Disebelah inferomedial ligamentum inguinalis
e. Popliteal : Di belakang lutut, sedikit ke lateral dari garis tengah.
f. Tibia posterior: Di belakang dan sedikit ke arah inferior dari
maleolus medialis.

10
 g. Pedis dorsalis : Lateral dari tendo m. Extensor hallucis longus

Yang perlu diperhatikan

1. Kecepatan
● Bradikardia : denyut jantung lambat (<60X/menit)
● Takikardia : denyut jantung cepat (>100x/menit)
2. Irama
● Reguler
● Regularly irregular : dijumpai pola dalam
iregularitasnya.
● Irregularly irregular : tidak dijumpai pola dalam iregularitasnya,
terdapat pada fibrilasi atrium
3. Volume

● Mengamati gerakan inspirasi dan menilai kesimetrisan gerakan .

1. Meletakkan tangan datar pada dada dan mengobservasi inspirasi
dan ekspirasi serta kesimetrisan gerakan.
2. menentukan irama pernafasan,menetukan pernafasan dalam 60
detik.
3. Bila pernafasan teratur cukup 30 detik lalu dikalikan.
4. Pernafasan yang normal bila kecepatannya 14- 20x/menit pada
dewasa, dan sampai 44x/menit pada bayi.
5. Kecepatan dan irama pernafasan serta usaha bernafas perlu
diperiksa untuk menilai adanya kelainan Kecepatan :
● Takipnea : pernafasan cepat dan dangkal.
● Bradipnea : pernafasan lambat.
● Hiperpnea/hiperventilasi : pernafasan dalam dan cepat (Kussmaul).
● Hipoventilasi : bradipnea disertai pernafasan dangkal.
● Melakukan pengecekan suhu tubuh
1. Nyalakan thermometer infrared /thermogun, dekatkan ke dahi pasien lalu
tekan untuk mendeteksi suhu
Penilaian terhadap suhu tubuh sebagai berikut

o Hipotermi : Bila suhu kurang dari 36℃

o Normal : Bila suhu berkisar antara 36,5℃ - 37,5℃
o Hipertermi : Bila suhu diatas 37,5℃

11
 BAB II
HAMBATAN DAN SOLUSI

A . ANAMNESIS
Hambatan

1) Keterbatasan waktu

2) Terkadang muncul penggunaan bahasa atau istilah yang kurang dimengerti.

3) Pasien yang kurang terbuka dalam menjelaskan keluhanya.

4) Pasien kurang mampu mendeskripsikan dan menjelaskan rasa sakit yang dirasakan.
Solusi

1) Mahasiswa perlu untuk terus melatih skill dan keterampilan dalam anamnesis dan
komunikasi efektif agar waktu yang digunakan lebih optimal.
2) Pengalihan penggunaan bahasa Indonesia dan berusaha belajar dan mencari tahu istilah
atau bahasa setempat yang kurang dimengerti.
3) Membuat pasien tetap nyaman dan memberi pertanyaan dengan kalimat yang pas untuk
digunakan.
4) Meminta pasien untuk menjelaskan dan menggunakan kalimat terbuka dan tertutup pada
tempatnya.

B. TANDA VITAL
Hambatan

1) Ada pasien yang merasa kurang nyaman dan kurang koordinatif atau kurang mau
mengikuti arahan yang diberikan.
Solusi

1) Mahasiswa perlu untuk terus melatih skill dan keterampilan agar waktu yang
digunakan lebih optimal.
2) Membuat pasien senyaman mungkin dan menjelaskan dengan baik arahan yang
diberikan.

D. PENJELASAN PENYAKIT
Parestesia adalah kondisi di mana tubuh, tepatnya di area tangan dan kaki, mengalami
sensasi panas, seperti tertusuk jarum, dan mati rasa atau kebas. Parestesia (kesemutan)

12
umumnya muncul secara tiba-tiba, dengan atau tanpa disertai rasa nyeri. Parestesia ada yang
sifatnya sementara (temporer), dan kronis. Parestesia sementara (temporer) adalah kondisi
kesemutan yang paling umum dialami oleh semua orang. Seperti namanya, parestesia ini
hanya terjadi selama beberapa saat dan akan hilang dengan sendirinya tanpa perlu dilakukan
penanganan khusus. Hal ini berbeda dengan parestesia kronis, di mana parestesia ini
merupakan pertanda dari suatu penyakit sehingga diperlukan penanganan medis guna
menyembuhkannya. (Latifah, 2013)
a. Gejala Parestesia
Gejala parestesia antara lain:
- Mati rasa
- Kelemahan anggota tubuh
- Seperti tertusuk jarum
- Seperti terbakar atau dingin
- Rasa kaku
Keluhan tersebut dapat terjadi sementara maupun berkepanjangan. Bila berkepanjangan,
bagian tubuh yang kesemutan bisa menjadi kaku, atau bila terjadi di kaki, dapat
mengakibatkan penderitanya sulit berjalan. Karakteristik gejala atau munculnya gejala lain
yang menyertai kesemutan akan berbeda-beda sesuai penyebabnya. Misalnya pada parestesia
yang disebabkan oleh komplikasi penyakit diabetes (neuropati diabetik), kesemutan dapat
menjalar naik dari telapak kaki ke tungkai atau dari tangan ke lengan. (Razmaria, 2015)
b. Faktor Penyebab

Bila terjadi lama atau kronis biasanya akan disebabkan oleh gangguan saraf seperti:

• Radikulopati. Biasanya hal ini disebabkan karena saraf terjepit, teriritasi ataupun
karena inflamasi pada saraf. Radikulopati bisa terjadi pada daerah pinggang (radikulopati
lumbar) ataupun leher (radikulopati servikal) yang akan menyebabkan keluhan keluhan
seperti nyeri pada daerah pinggang ataupun leher.
• Neuropati. Gangguan saraf kronis ini biasanya paling sering disebabkan oleh penyakit
diabetes mellitus. Keadaan gula darah tinggi bisa menyebabkan kesemutan di ujung ujung
jari tangan ataupun kaki. Neuropati juga bisa disebabkan oleh trauma fisik, cedera,
stroke, carpal tunnel syndrome, penyakit autoimun, gangguan ginjal dan hati, tumor otak
atau saraf, dll. (Simbolon, 2017)

Faktor penyebab Parestesia antara lain:

- Kekurangan vitamin B12

- Terkena penyakit autoimun

13
 - Terkena infeksi seperti HIV/AIDS, herpes zoster, hepatitis B, hepatitis C, dan
penyakit Lyme.
- Efek samping dari obat obatan kemoterapi, obat anti-kejang, dan obat HIV/AIDS.
Penyebab parestesia sangat tergantung dari penyakit yang mendasarinya dan tidak
bisa selalu ditentukan begitu saja. Biasanya penyebab dikarenakan terjadinya penekanan
saraf atau terhambatnya sirkulasi peredaran darah pada daerah kesemutan tersebut.
(Simbolon, 2017)
c. Penanganan Parestesia
Pengobatan parestesia tergantung pada penyebabnya. Jika parestesia yang dialami
pasien merupakan gejala dari suatu penyakit, maka dokter akan mengobati penyakit
tersebut, misalnya dengan :

· Mengendalikan kadar gula darah, bila penyebabnya adalah diabetes.

· Memberikan suplemen vitamin B12, bila penyebabnya adalah kekurangan

vitamin B12.

· Menurunkan tekanan darah, bila penyebabnya adalah hipertensi.

Selain beberapa langkah di atas, dokter akan meresepkan obat guna meredakan
gejala.

d. Pencegahan Parestesia (Kesemutan)

Kesemutan tidak selalu bisa dicegah, namun frekuensi kemunculannya dapat
dikurangi dengan melakukan sejumlah langkah berikut ini :

· Hindari melakukan gerakan berulang yang dapat menekan saraf.

· Istirahat secara berkala jika sering melakukan gerakan secara berulang.

· Bangun atau berjalan dulu selama beberapa saat setelah duduk dalam waktu
yang lama.

14
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Berdasarkan dari anamnesis yang telah dilakukan pasien datang ke puskesmas
Purwokerto Selatan dengan keluhan kesemutan di tiga jari tangan kiri sejak 1 bulan yang lalu,
pasien bekerja sebagai guru SD. Penyakitnya mengganggu aktivitas mengajar sehari-hari.
Rasa kesemutan semakin terasa ketika bangun tidur, rasa kesemutan biasanya pasien merasa
berkurang Ketika ber-istirahat. Sebelumnya pasien belum pernah mengalami penyakit serupa,
dan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter,
pasien terdiagnosis penyakit Paristesia.
Paristesia atau kesemutan kaki adalah perasaan aneh yang digambarkan seperti
tertusuk benda tajam atau jarum atau mati rasa pada bagian tubuh tertentu. Parestesia bisa
terjadi di bagian tubuh mana pun, tetapi paling sering terjadi di tangan, kaki, dan
kepala. Parestesia dapat bersifat sementara atau terjadi secara
berkepanjangan. Parestesia yang sementara terjadi akibat tekanan pada saraf tertentu,
misalnya saat tidur dengan menindih lengan atau duduk bersila. Kesemutan yang bersifat
sementara ini akan hilang ketika sudah tidak ada tekanan pada saraf.

B. SARAN
o Mahasiswa mempelajari lebih lanjut bentuk abnormalitas pada kondisi tubuh

secara nyata

o Mahasiswa terus melatih diri dalam menuliskan rekam medis

o Membiasakan diri berkomunikasi efektif dengan pasien guna memaksimalkan

waktu yang ada

o Belajar memahami Bahasa pasien agar mudah mengerti apa yang dimaksud

pasien

o Mahasiswa belajar bagaimana edukasi yang relevan terhadap penyakit yang

diderita pasien.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Grüne S. Anamnese und körperliche Untersuchung [Anamnesis and clinical examination].

Dtsch Med Wochenschr. 2016.
Latifah Dwi S. 2013. Kesemutan, Tanda Sebuah Penyakit Kronis. Jurnal Kesehatan, RSIA
Mutiara Putri Lampung.
National Institute of Health. 2019. National Institute of Neurological Disorders and Stroke.
Paresthesia Information Page.
Ni Putu Winda Pradnyawati. 2017. Neurofisiologi. Jurnal Kesehatan Bagian Anaestesi dan
Terapi Intensive Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar.
Simbolon, et al. 2017. Carpal Tunnel Syndrome Pada Kehamilan. Medula, 7(5), Pp. 19-24.
Razmaria, A. 2015. Diabetic Neuropathy. JAMA, 314(20): 2202.
Sapra A, Malik A, Bhandari P. Vital Sign Assessment. 2022 May 8. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 31985994.
Schulman, J. Healthline. 2019. 25 Causes of Tingling In Hands and Feet.
Vandergriendt, C. Healthline. 2018. Tingling In Head : Causes, Treatment, and Related
Conditions.

16
LAMPIRAN

17