Form 1

LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA

PUSKESMAS SUNGAI NANAM
BULAN : Februari
TAHUN : 2018

No Laporan Bulanan Kesehatan Jiwa dan Tenaga Kesehatan Total

I COVERAGE DAN TREATMENT GAP
A Jumlah Penduduk
B Jumlah Penduduk Usia Dewasa
C Jumlah Pasien gangguan jiwa berat
D Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirawat
Jumlah pasien gangguan jiwa dirawat
Coverage GAP = x 100 %
Jumlah pasien gangguan jiwa
Treatment GAP = 100% - Coverage =

II DATA PASIEN GANGGUAN JIWA

A Jumlah pasien gangguan jiwa
1 Jumlah keseluruhan pasien gangguan jiwa di wilayah kerja Puskesmas 12 Orang
a. Jumlah pasien lama 10 Orang
b. Jumlah pasien baru 2 Orang
2 Jumlah pasien gangguan jiwa yang berobat 5 Orang
a. Jumlah pasien yang berobat ke PKM 3 Orang
b. Jumlah pasien yang dikunjungi ke rumah (home care) 2 Orang
3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah pasien rawat jalan di RS Jiwa
b. Jumlah pasien rawat inap di RS Jiwa
4 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa (dikembalikan)
5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah pasien rawat jalan di RSU Daerah
b. Jumlah pasien rawat inap di RSU Daerah
6 Jumlah pasien gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
7 Jumlah pasien gangguan jiwa yang meninggal
B Jumlah pasien pasung
1 Jumlah pasien yang dipasung di wilayah kerja Puskesmas
C Kemandirian Pasien
1 Jumlah pasien yang produktif / kerja
2 Jumlah pasien gangguan jiwa yang sudah mandiri (minimal care)
3 Jumlah pasien gangguan jiwa dengan bantuan (partial care)
4 Jumlah pasien gangguan jiwa dengan ketergantungan (total care)
5 Jumlah pasien gangguan jiwa yang sudah dilepas dari pasung
D Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk pasien gangguan jiwa oleh
2
PKJM
3 Jumlah pasien gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh KKJ

III TENAGA KESEHATAN & FASILITAS KESEHATAN JIWA

1 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
2 Jumlah Perawat Puskesmas (CMHN)
3 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)
4 Jumlah Desa Siaga Sehat Jiwa (DSSJ) atau RW Siaga

Mengetahui Sungai Nanam, 26 februari 2018

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program

Ali Muratwan, SKM Suzi Marta, Amd.Keb

NIP. 19641218 199203 1 007 NIP. 19760305 200604 2 011
Form 2
DATA PROGRAM KESEHATAN JIWA
PUSKESMAS : Sungai Nanam BULAN : April
KECAMATAN : Lembah gumanti TAHUN : 2018

SDM YG DILATIH KASUS

SKIZOFRENIA/ PASUNG
CAKUPAN RETARDASI GGN.KES.JIWA GGN MENTAL
PSIKOTIK AKUT NEUROTIK EPILEPSI NAPZA GGN.DEPRESIF PSIKOTIK KRONIK OBAT
NO JORONG PELAYANAN MENTAL ANAK&REMAJA LAIN ORGANIK
NON
JIWA MEDIS
MEDIS
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Jorong Taratak Pauh √ 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jorong Aie Sanam √ 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jorong Koto √ 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Jorong Limau puruik √ 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jorong Sariak Bayang √ 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Jorong Rimbo Data √ 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Jorong Lipek Pageh √ 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Jorong Pasa √ 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Jorong Lekok √ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Jorong Taratak Tangah √ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Jorong Padang Laweh √ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Jorong Parak Tabu √ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Jorong Limau Parigi √ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Jorong Sapan √ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Jorong Pakan Sabtu √ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 1 1 6 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERANGAN :
CAKUPAN PELAYANAN JIWA = JUMLAH PASIEN JIWA X 100 %
JUMLAH PASIEN SEMUA

Mengetahui Sungai Nanam, 30 April 2018

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

Ali Muratwan, SKM Suzi Marta, Amd.Keb

Nip : 19641218 199203 1 007 Nip : 19760305 200604 2 01