FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Sungai Melayu
Kecamatan : Sungai Melayu Rayak
Kabupaten/kota : Ketapang
Provinsi : Kalimantan Barat
Bulan pelaporan :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya*
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
b. Pengukuran kebugaran jasmani
c. Penanganan cidera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada event OR

Mengetahui Sungai Melayu, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Melayu Pengelola Program Kesehatan Olahraga

F.SUGIYO PRANOTO. SKM _____________________________

NIP.1975119 199503 1 001
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Sungai Melayu

Kecamatan : Sungai Melayu Rayak
Kabupaten/kota : Ketapang
Provinsi : Kalimantan Barat
Bulan pelaporan :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah pos ukk yang dibina :
a. Masyarakat nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
7 Presentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan
APD (masker dan atau handskun) sesuai standar

Mengetahui Sungai Melayu, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Melayu Pengelola Program Kesehatan Kerja

F.SUGIYO PRANOTO. SKM _____________________________

NIP.1975119 199503 1 001

LAPORAN PERUSAHAAN YANG TELAH DIBINA GERAKAN PEKERJA PEREMPUAN SEHAT PRODUKTIF (GP2SP)
 PUSKESMAS : Sungai Melayu
BULAN :
TAHUN : 2018

NO Jumlah perusahaan Kegiatan GP2SP yang telah dilaksanakan perusahaan (diisi

dengan ceklist)

Alamat Jenis Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah perusahaan usaha pekerja pekerja KESPRO RUANG PEMERIKSAAN PENGENDALIAN
total perusahaan perempua ASI KESEHATAN PENYAKIT
perusahaan yang telah n PEKERJA MENULAR DAN
dibina TIDAK
menggunakan MENULAR
GP2SP

Mengetahui Sungai Melayu, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Melayu Pengelola Program Kesehatan Kerja

F.SUGIYO PRANOTO. SKM _____________________________

NIP.1975119 199503 1 001

LAPORAN POS UKK

 PUSKESMAS : Sungai melayu
BULAN :
TAHUN : 2018

NO JUMLAH NAMA JENIS ALAMAT JUMLAH JUMLAH TAHUN TINGKAT PERKEMBANGAN PPI/
POS UKK POS USAHA PEKERJA KADER DIBENTUK POS TPI(ISI
UKK UKK(PRATAMA,MADYA,PURNA DENGAN
MA,MANDIRI) CEKLIST)

Mengetahui Sungai Melayu, 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Melayu Pengelola Program Kesehatan Kerja

F.SUGIYO PRANOTO. SKM _____________________________

NIP.1975119 199503 1 001