FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)

===================================================================================================
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

No Uraian
Jumlah Ket
1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;

a. Masyarakat Nelayan

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal

lainnya

Persentase (%) petugas puskesmas yang

7 menggunakan APD (maskes dan atau handskun)
sesuai standar

Keterangan :
* Pelaporan dari Klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………………, ………………… ….. ….20………….

Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja

__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO PUSKESMAS)

Puskesmas : TOAPAYA
Kecamatan : TOAPAYA
Kabupten / Kota : BINTAN
Provinsi : KEPRI
Bulan Pelaporan : Juli 2020

No Uraian
Data Kelompok/klub olahraga yang dibina JUMLAH KET
1 puskesmas Kelompok
Jumlah Kelas ibu hamil 4
Jumlah UKS 11
Jumlah kelompok Jemaah haji -
Jumlah kelompok Pekerja 2
Jumlah kelompok Lanjut Usia 16
Jumlah kelompok olahraga / senam lainnya
2 A. Kegiatan Pembinaan Kelompok

a. Pendataan kelompok/klub olahraga 2

b. pemeriksaan kesehatan 2

c. penyuluhan kesehatan olahraga 2

B. Kegiatan Pelayanan Orang

a. Konsultasi Kesehatan Olahraga

b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani

c. penanganan cedera olahraga akut

d. pelayanan kesehatan pada even OR

Keterangan :
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Toapaya Februari 2020

Pimpinan Puskesmas Toapaya Pengelola Program Kesehatan kerja

Burhanuddin,SKM Yani Lisandari,AMK

NIP. 19680217 199003 1 009 NIP.19830114 200604 2014
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
PUSKESMAS TOAPAYA
TAHUN 2020

Puskesmas : TOAPAYA
Kecamatan : TOAPAYA
Bulan Pelaporan : Juli 2020
Jumlah Pos UKK :2
JUMLAH KADER
TINGKAT
NAMA PUSKESMAS NAMA POS JENIS USAHA TAHUN JLH PERKEMBANGAN POS
NO ALAMAT SUDAH UKK (PRATAMA,
UKK POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MADYA,PURNAMA,
MANDIRI)
1 PKM TOAPAYA SEHAT PETANI Jl.Tanjung Uban 2017 20 4 4
km.36 Kampung
Jawa RT 01 RW
01 Desa
Toapaya Uara

2 PKM TOAPAYA TERATAI PETANI Jl.Nusantara 2017 20 2 2

RT/RW 03/01
Kampung Jawa
Toapaya

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Toapaya Januari 2020

Kepala Puskesmas Toapaya Pengelola Program Kesehatan kerja

Burhanuddin,SKM Yani Lisandari,AMK

NIP.19680217 199003 1 009 NIP.19830114 200604 2 014
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK DI DAERAH PPI/TPI
PUSKESMAS……………
TAHUN ………….

Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan Pelaporan :
PERKEMBANGAN POS
JUMLAH KADER UKK (PRATAMA,
NAMA PUSKESMAS NAMA POS JENIS USAHA TAHUN JLH
NO ALAMAT SUDAH MADYA,PURNAMA,
UKK POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MANDIRI)
1 PKM……………………..
2 PKM………………………

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui …………………………………… ….. ….20………….

Kepala Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja

__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
 DEFINISI OPERASIONAL PENGISIAN LAPORAN KESJAOR

OLAHRAGA
No Uraian
1 Kabupaten

2 Jlh PKM yang melapor

3 Bulan pelaporan
4 Nama PKM
5 Data Kelompok/Klub olahraga yang dibina

- Klmpk kls ibu hamil (yg dibina selama 1 thn

berjalan)

- Klmpk sekolah melalui UKS (yg dibina selama 1

tahun berjalan)

- Klmpk jemaah haji (yg dibina selama 1 thn

berjalan)

- Klpmk pekerja (yg dibinan selama 1 thn

berjalan)

- Klmpk lanjut usia (yg dibina selama 1 thn

berjalan)

- Klmpk olahraga lainnya (yg dibina selama 1

thn berjalan)

6 Kegiatan pembinaan

- pendataan klmpk/klub olahraga

- pemeriksaan kesehatan

- penyuluhan kesehatan olahraga

7 Kegiatan pelayanan

- konsultasi kesehatan

- pengukuran tingkat kebugaran jasmani

- penanganan cedera olahraga akut

- pelayanan kesehatan pada even olahraga

Kesehatan Kerja
No Uraian

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada
3
pekerja

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja

 5 Kasus kecelakaan kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina

- masyarakat nelayan

- masyarakat pekerja usaha sektor informal

7 % petugas PKM yg menggunakan APD (masker,
dan atau handskun) sesuai standar

8 Laporan Audit sarkes Calon Tenaga Kerja (CTKI)

yang melaksanakan pemeriksaan sesuai standar

- Nama Sarkes

- Tgl audit oleh Dinkes kab/kota

- Hasil

POS UKK
1 Nama PKM
2 Nama Pos UKK

3 Jenis Usaha Pos UKK

4 Alamat
5 Tahun dibentuk
6 Jumlah Anggota

7 Jumlah Kader
- aktif
- terlatih
8 Tingkat perkembangan Pos UKK
 9 PPI ( Pangkalan Pendaratan Ikan)
TPI (Tempat Pelelangan Ikan)

Catatan : Utk kolom Kesehatan Olahraga (Kelompok/Klub olahraga yang dibina) :

- Klmpk sekolah melalui UKS (yg dibina selama 1
tahun berjalan)
- Klmpk sekolah melalui UKS (yg dibina selama 1
tahun berjalan)
- Klmpk jemaah haji (yg dibina selama 1 thn
berjalan)
- Klmpk olahraga lainnya (yg dibina selama 1
thn berjalan)
SI OPERASIONAL PENGISIAN LAPORAN KESJAOR

Cara Pengisian
Diisi sesuai Dinkes Kab/Kota
Diisi sesuai jlh pkm yang melapor (baik via sms, WA, email,surat,
diantar,dll)

Diisi sesuai periode bulan pelaporan

Diisi dengan nama PKM di wilayah kerja kab/kota
Diisi data kelompok olahraga yg dibina PKM selama 1 tahun berjalan
Diisi sesuai jlh klmpk kls ibu hamil yang dibina tiap PKM yang melakukan
kegiatan olahraga (spt senam ibu hamil) selama 1 tahun berjalan→ bukan
jlh orang
Diisi sesuai jlh UKS yang dibina oleh tiap PKM yang melakukan kegiatan
olahraga selama 1 thn berjalan→ bukan jlh orang
Diisi sesuai jlh klmpk jemaah haji yang diukur kebugarannya sebelum
berangkat haji yang dilakukan oleh PKM selama bulan haji di tahun
berjalan→ bukan jlh orang

Diisi sesuai jlh klmpk pekerja yang malakukan kegiatan olahraga baik
pekerja formal dan informal yang dibina oleh PKM→bukan jlh orang
Diisi sesuai jlh klmpk lanjut usia yang dibina oleh PKM dalam melakukan
kegiatan olahraga, spt senam lansia,dll selama 1 tahun berjalan→bukan jlh
orang

Diisi sesuai jlh klmpk olahraga/senam lainnya spt klmp prolanis, klmp
jantung sehat, klmp senam asma,klmpk senam diabetes, klmpk senam
osteoporosis, klub fitness, klub olahraga pencak silat, tekwondo, klub
badminton, dll yang dibina selama 1 tahun berjalan→bukan jlh orang

Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang dibina oleh PKM (kls ibu
hamil + klmpk UKS + klmpk haji + Klpk pekerja + klpk lanjut usia + klpk
olahraga lainnya) saat bulan berjalan.

Diisi sesuai jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan pemeriksaan

kesehatan secara berkala yang dilakukan oleh PKM saat bulan berjalan
Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan
penyuluhan kesehatan olahraga secara berkala oleh PKM saat bulan
berjalan
Diisi jlh orang yg dilayanai selama 1 bulan berjalan
Diisi sesuai dengan jlh orang (bukan jlh kunjungan) yang telah melakukan
konsultasi kesehatan di PKM dari Kolom Klpk yang dibina saat bualan
berjalan

Diisi sesuai dengan jlh orang (bukan jlh kunjungan) yang telah melakukan
pengukuran tingkat kebugaran jasmani kesehatan olahraga oleh petugas
PKM dari kolom klpk yang dibina saat bulan berjalan
Diisi sesuai dengan jlh orang yang mendapatkan penanganan cedera akut
(bukan jlh kunjungan) oleh petugas PKM Kolom Klpk yang dibina saat
bulan berjalan

Diisi sesuai dengan jlh orang yang telah mendapatkan pelayanan

kesehatan pada even olahraga oleh petugas PKM saat bulan berjalan

Cara Pengisian

Diisi sesuai dengan Jumlah kunjungan pasien pekerja (PNS, buruh, dsb kecuali ibu rumah
tangga) yang datang ke puskesmas untuk kesehatannya dalam periode 1 bulan berjalan
per pekerja. (Apabila dalam 1 bulan berkunjung 2 kali maka dihitung 2x berkunjung)

Jumlah kasus pada pekerja yang terdiagnosis penyakit biasa, seperti flu, batuk,
diare dan lain-lain (yang tidak berhubungan dengan pekerjaan). (satu pekerja bisa
lebih dari 1 kasus penyakit)
Jumlah kasus penyakit yang diduga akibat kerja pada pekerja yaitu penyakit yang
mempunyai penyebab spesifik atau asosiasi kuat dengan pekerjaan yang pada umumnya
terdiri dari satu agen penyebab yang sudah diakui
Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja yang dibuktikan dengan
diagnosis klinis Penyakit Akibat Kerja
Jumlah kasus kecelakaan yang terjadi pada pekerja yang terjadi berhubungan
dengan kerja, demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat
kerja dari rumah menuju tempat kerja dan pulang ke rumah melalui jalan yang
biasa atau wajar dilalui

Jumlah Pos UKK yang dibentuk dan dibina masyarakat yang difasilitasi oleh Puskesmas.

Diisi dengan jlh kelompok nelayan (bukan jlh orang)

Diisi sesuai dengan jlh kelompok pos UKK (masyarakat pekerja usaha
sektor informal lain, spt pedagang kaki lima, ojek, pengrajin, pembuat
kerupuk,dll) yang dibina oleh PKM→bukan jlh orang
Petugas yang berada di tempat berisiko berdasarkan hasil identifikasi risiko menggunakan alat
pelindung diri (APD)

Diisi dengan nama seluruh sarkes yang ada di wilayah kerja Dinkes
kab/Kota

Diisi tgl dilaksanakanya audit sarkes CTKI (mengacu pd instrumen yg

tertera pd Permenkes…..) oleh Dinkes Kab/Kota

Diisi sesuai dengan syarat di Permenkes…..(sesuai atau tidak sesuai) oleh

Dinkes Kab/Kota

Diisi sesuai dengan nama PKM di wilayah Kab/Kota

Diisi sesuai dengan nama yang telah diberikan utk pos UKK

Diisi sesuai dengan jenis usahanya (mis: usaha tahu tempe, usaha angkat
angkut, petani, peternak, pedagang kaki lima, dll)
Diisi alamat pos UKK
Diisi tahun terbentuknya Pos UKK
Diisi sesuai dengan jlh anggota Pos UKK
Diisi jlh kader dalam pos UKK (utk 10-50 anggota, kader minimal 2
orang)
Diisi jlh kader yang aktif meski blm pernah dilatih
Diisi dengan jlh kader yang aktif dan sdh pernah dilatih
Diisi dengan tingkat perkembangan pos UKK, indikatornya :
- pratama
a. P3K Kit (org) : 1 kit > 50
b. Obat : < 5 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : < 30%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : < 2x/thn
e. Penggunaan APD : < 30%
d. Dana sehat : 0

- Madya
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 30-50
b. Obat : 5-10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : 30-50%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : 2-3x/thn
e. Penggunaan APD : 30-60%
d. Dana sehat : > 50%

- Purnama
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10-20
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%

d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau

saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : > 4x/thn
e. Penggunaan APD : > 60%
d. Dana sehat : > 50%

Mandiri
 a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%

d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau

saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : > 4x/thn
e. Penggunaan APD : > 60%
d. Dana sehat : > 50%
Diisi dengan Pos UKK nelayan yang berada di PPI atau TPI
Catatan :

PPI (kriteria teknis lihat Permen Kelautan dan Perikanan No 16 tahun 2006)
- melayani kapal perikanan yg melakukan kegiatan perikanan di perairan
pedalaman dan perairan kepulauan
- memiliki fasilitas tambat labuh utk kapal perikanan berukuran sekurang-
kurangnya 3 GT
- Panjang dermaga sekurang-kurangnya 50 m, dengan kedalaman kolam
minus 2 M

,- mampu menampung sekurang-kurangnya 20 kapal perikanan atau

jumlah keseluruhan sekurang-kurangnya 60 GT kapal perikanan sekaligus.

ompok/Klub olahraga yang dibina) :

DIISI : DATA JLH SELURUH KELOMPOK YG DIBINA MESKI DIBINA BELUM DALAM BULAN YANG BERJALAN.
 LAPORAN GP2SP Puskesmas
TAHUN 20….

KESEMPATA
JUMLAH RUANG N UNTUK
PEKERJA ASI MEMERAH
NO KAB/KOTA PUSKESMAS PERUSAHAAN ALAMAT
PEREMPUA ASI
N

YA YA
1. Kota Batam

2. Kota Tanjungpinang
2. Kota Tanjungpinang
2.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas………….
NIP……………
GP2SP Puskesmas…………..
TAHUN 20….

TAMBAHA TAMBAH
N AN PEMERIK PERLAKU
PEMBERIA CUTI
MAKANAN MAKANA SAAN AN PELAYAN PEMERIKSAAN
N TABLET MELAHIR MCU
UNTUK N UNTUK PEKERJA KHUSUS AN KB PAPSMEAR/IV A
FE KAN
BUMIL DAN PEKERJA HAMIL BUMIL
MENYUSUI LEMBUR

YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
 DAFTAR PESERTA TES KEBUGARAN JASMANI TAHAP….
CALON JEMAAH HAJI …..H/TAHUN…
Tempat/Waktu Pelaksanaan :
Puskesmas :
Jumlah Jemaah :
Laki-Laki :
Peremuan :

N0 Nama Umur
Jenis Kelamin
Alamat
No atan
Tensi
Denyut
TB BB
Gula Asam terol Waktu Vo2 de Keterangan Hasil Pengukuran
pI
ecam Koles Meto Taha Keterangan
Finis Tempuh Max
KDada Nadi Darah Urat
L P Star Gagal KS K C B BS

Jumlah Jumlah
 DAFTAR PESERTA TES KEBUGARAN JASMANI TAHAP….
ASN/Non ASN PUSKESMAS…..TAHUN………..
Tempat/Waktu Pelaksanaan :
Puskesmas :
Jumlah ASN/NOM ASN :
Laki-Laki :
Peremuan :

ASN/Non Denyut Gula Asam Vo2 Keterangan Hasil Pengukuran

N0 Nama Umur No Dada Tensi TB BB t erol Waktu de pI
ASN Jenis Kelamin Nadi Darah Urat Koles Max Meto Taha Keterangan

L P Star Finis Tempuh Gagal KS K C B BS

Jumlah
 DAFTAR PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI ANAK SEKOLAH TAHUN…

Puskesmas : Toapaya
Nama Sekolah : SDN 001,002,003,004,005,006
Alamat Sekolah : Toapaya
Kelas : IV
Nama Pelaksana : Yani Lisandari
Hp : 08117001401

Jenis Kelamin Kategori Hasil Pengukuran

No Nama Peserta Metode
L P Gagal KS K C B BS
1 SD 001 26 16 Lari cepat 27 15
2 SD 002 26 14 Lari cepat 27 13
3 SD 003 12 8 Lari cepat 11 9
4 SD 004 35 24 Lari cepat 33 26
5 SD 005 14 9 Lari cepat 18 5
6 SD 006 9 3 Lari cepat 3 9
Jumlah 122 74