FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Januari 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -

2 Kasus penyakit umum pada pekerja -

3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -

4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -

6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;

a. Masyarakat Nelayan -

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 75%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 8 Februari 2018

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Februari 2018

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja -
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;

a. Masyarakat Nelayan -

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 75%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 7 Maret2018

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Maret 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja -
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 70%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 7 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : April 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja -
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 75%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 8 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Mei 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja -
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 75%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 12 Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Juni 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja -
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 75%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 2017

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Juli 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja -
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 75%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 2017

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Agustus 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja -
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 75%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 23 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : September 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja -
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 75%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 6 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : Oktober 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja -
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 75%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 7 November 2017

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Selatbaru
Kecamatan : Bantan
Kabupaten/Kota : Bengkalis
Propinsi : Riau
Bulan Pelaporan : November 2017

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja -
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja -
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan -
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya -

7 Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD 75%

(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
● Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
● Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
● Perajin (antara lain : kulit, mebel, aki bekas, alas kaki, makanan) → masuk di DO

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas........................

Mengetahu Selatbaru, 12 desember 2017

Kepala UPT Puskesmas Selatbaru Pj. Program Kesja dan Olahraga
Kecamatan Bantan

LINDA HARIYANI
dr. RECKY CHAIRUNAS NIP. 19810917 200501 2 006
NIP. 19800914 201001 1 009
 PETUNJUK PENGISIAN (LBKP 1-3 )

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

Dinkes
1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Kab/Kota

2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda

3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda

4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda

Diisi sesuai dengan berapa banyak puskesmas yang

Juml. Pusk Melapor (untuk
5 mengirimkan LBKP kepada kab/kota baik Puskesmas
Kab/Kota) diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat komunikasi lainnya

Diisi sesuai dengan berapa banyak puskesmas yang

Juml. Pusk Melapor (untuk mengirimkan LBKP 1 kepada kab/kota yang diterusken ke
6 Puskesmas
Provinsi) dinas Kesehatan Provinsi baik diantar/SMS/telefon/e-mail
dan alat komunikasi lainnya

Diisi sesuai dengan berapa banyak kab/kota yang

Juml. Kab/Kota Melapor
7 mengirimpak LBKP 2 kepada Provinsi baik Kab/Kota
(Untuk Provinsi) diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat komunikasi lainnya

8 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas

9 Pekerja sakit yang dilayani Diisi sesuai dengan jumlah pekerja yang mengalami sakit Puskesmas

10 Kasus penyakit umum pada Diisi sesuai dengan jumlah kasus penyakit umum pada Puskesmas,
pekerja pekerja dll

11 Jenis penyakit yang Diisi sesuai dengan jenis penyakit yang terbanyak pada Puskesmas,
terbanyak pada pekerja pekerja dll

12 Kasus di duga penyakit Diisi sesuai dengan jumlah Kasus di duga penyakit akibat Puskesmas,
akibat kerja pada pekerja kerja pada pekerja. dll

13 Kasus penyakit akibat kerja Diisi sesuai dengan jumlah Kasus penyakit akibat kerja pada Puskesmas,
pada pekerja pekerja. dll

14 Kasus kecelakaan akibat Diisi sesuai dengan jumlah Kasus kecelakaan akibat kerja Puskesmas,
kerja pada pekerja pada pekerja. dll