FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota : KARIMUN
Provinsi : KEPULAUAN
Bulan Pelaporan :

No Uraian JUMLAH KET

1 Kelompok/klub olahraga yang dibina puskesmas Kelompok Kumulatif

Jumlah Kelas ibu hamil

Jumlah UKS

Jumlah kelompok Jemaah haji

Jumlah kelompok Pekerja

Jumlah kelompok Lanjut Usia

Jumlah kelompok olahraga / senam lainnya

2 A. Kegiatan Pembinaan

a. Pendataan kelompok/klub olahraga

b. pemeriksaan kesehatan

c. penyuluhan kesehatan olahraga

B. Kegiatan Pelayanan Orang Kasus Baru

a. Konsultasi Kesehatan Olahraga

b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani

c. penanganan cedera olahraga akut

d. pelayanan kesehatan pada even OR

Keterangan :
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Tg. Balai Karimun, Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS ....................................... Pelaksana Program Kesehatan Kerja dan Olahraga
Puskesmas ..................................

NAMA NAMA
NIP. NIP.
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)
===================================================================================================
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota : KARIMUN
Provinsi : KEPULAUAN RIAU
Bulan Pelaporan :

No Uraian
Jumlah Ket
1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada

3
pekerja

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;

a. Masyarakat Nelayan

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal

lainnya
Persentase (%) petugas puskesmas yang
7 menggunakan APD (masker dan atau
handskun) sesuai standar

Keterangan :
* Pelaporan dari Klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Tg. Balai Karimun, Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS ......................... Pelaksana Program Kesehatan Kerja dan Olahraga
Puskesmas ..................................

NAMA NAMA
NIP. NIP.
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
PUSKESMAS ........................................
TAHUN 2018

Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan Pelaporan :
PERKEMBANGAN POS
JUMLAH KADER UKK (PRATAMA,
NAMA PUSKESMAS JENIS USAHA TAHUN JLH
NO NAMA POS UKK ALAMAT SUDAH MADYA,PURNAMA,
POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MANDIRI)

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Meral Karimun, Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS ..................................... Pengelola Program Kesehatan Kerja dan Olahraga

NAMA NAMA
NIP. NIP.
CONTOH
FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
PUSKESMAS MERAL
TAHUN 2018

Puskesmas : MERAL
Kecamatan : MERAL
Bulan Pelaporan : JANUARI
PERKEMBANGAN POS
JUMLAH KADER UKK (PRATAMA,
NAMA PUSKESMAS JENIS USAHA TAHUN JLH
NO NAMA POS UKK ALAMAT SUDAH MADYA,PURNAMA,
POS UKK DIBENTUK ANGGOTA AKTIF
DILATIH MANDIRI)

Puskesmas Meral RT 006/RW 001 KEL

1 OJEK JAYA TUKANG OJEK 2017 20 10 10
SUNGAI PASIR

RT 001/RW 001 KEL

PERPAT SUNSANG NELAYAN 2017 30 4 4
SUNGAI PASIR

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Meral Karimun, 31 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS MERAL Pengelola Program Kesehatan kerja

PARAS HASIBUAN, SKM ONI MOLINA, SKM

NIP.19741004 200312 1 007
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
PUSKESMAS MERAL
TAHUN 2018

Puskesmas : MERAL
Kecamatan : MERAL
Bulan Pelaporan : FEBRUARI

TINGKAT
JENIS USAHA TAHUN JLH JUMLAH KADER PERKEMBANGAN POS
NO NAMA PUSKESMAS NAMA POS UKK ALAMAT UKK (PRATAMA,
POS UKK DIBENTUK ANGGOTA
SUDAH MADYA,PURNAMA,
AKTIF
DILATIH MANDIRI)

RT 006/RW 001 KEL

1 Puskesmas Meral OJEK JAYA TUKANG OJEK SUNGAI PASIR 2017 20 10 10

RT 001/RW 001 KEL

PERPAT SUNSANG NELAYAN SUNGAI PASIR 2017 30 4 4

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Meral Karimun, 01 Maret 2018

KEPALA PUSKESMAS MERAL Pengelola Program Kesehatan kerja

PARAS HASIBUAN, SKM ONI MOLINA, SKM

NIP.19741004 200312 1 007
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
PUSKESMAS MERAL
TAHUN 2018

Puskesmas : MERAL
Kecamatan : MERAL
Bulan Pelaporan : MARET

TINGKAT
JUMLAH KADER PERKEMBANGAN POS
NAMA PUSKESMAS JENIS USAHA TAHUN JLH
NO NAMA POS UKK ALAMAT
POS UKK DIBENTUK ANGGOTA SUDAH UKK (PRATAMA,
AKTIF
DILATIH MADYA,PURNAMA,
MANDIRI)

RT 006/RW 001 KEL

1 Puskesmas Meral OJEK JAYA TUKANG OJEK SUNGAI PASIR 2017 20 10 10

RT 001/RW 001 KEL

PERPAT SUNSANG NELAYAN SUNGAI PASIR 2017 30 4 4

Keterangan :
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui Meral Karimun, 31 Maret 2018

KEPALA PUSKESMAS MERAL Pengelola Program Kesehatan kerja

PARAS HASIBUAN, SKM ONI MOLINA, SKM

NIP.19741004 200312 1 007
 DEFINISI OPERASIONAL PENGISIAN LAPORAN KESJAOR
LBKO
No Uraian
1 Kabupaten
2 Jlh PKM yang melapor
3 Bulan pelaporan
4 Nama PKM
5 Kelompok/Klub olahraga yang dibina
- Klmpk kls ibu hamil
- Klmpk sekolah melalui UKS
- Klmpk jemaah haji
- Klpmk pekerja
- Klmpk lanjut usia
- Klmpk olahraga lainnya
6 Kegiatan pembinaan
- pendataan klmpk/klub olahraga
- pemeriksaan kesehatan
- penyuluhan kesehatan olahraga
7 Kegiatan pelayanan
- konsultasi kesehatan
- pengukuran tingkat kebugaran jasmani
- penanganan cedera olahraga akut
- pelayanan kesehatan pada even olahraga
LBKP
No Uraian
1 Pekerja yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada
3
pekerja
4 Kasus penyakit kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
- masyarakat nelayan
- masyarakat pekerja usaha sektor informal
7 % petugas PKM yg menggunakan APD (masker, Diisi sesuai dengan jlh pegawai/petugas PKM yg menggunakan APD sesuai
dan atau handskun) sesuai standar
8 Laporan Audit sarkes Calon Tenaga Kerja (CTKI)
yang melaksanakan pemeriksaan sesuai standar
- Nama Sarkes
- Tgl audit oleh Dinkes kab/kota
- Hasil
Cara Pengisian
Diisi sesuai Dinkes Kab/Kota
Diisi sesuai jlh pkm yang melapor (baik via sms, WA, email,surat,
diantar,dll)
Diisi sesuai periode bulan pelaporan
Diisi dengan nama PKM di wilayah kerja kab/kota
Diisi sesuai jlh klmpk kls ibu hamil yang dibina tiap PKM yang melakukan
kegiatan olahraga (spt senam ibu hamil)
Diisi sesuai jlh UKS yang dibina oleh tiap PKM yang melakukan kegiatan
olahraga
Diisi sesuai jlh klmpk jemaah haji yang diukur kebugarannya sebelum
berangkat haji yang dilakukan oleh PKM
Diisi sesuai jlh klmpk pekerja yang malakukan kegiatan olahraga baik
pekerja formal dan informal yang dibina oleh PKM
Diisi sesuai jlh klmpk lanjut usia yang dibina oleh PKM dalam melakukan
kegiatan olahraga, spt senam lansia,dll
Diisi sesuai jlh klmpk olahraga/senam lainnya spt klub jantung sehat, klub
senam asma,klmpk senam diabetes, klmpk senam osteoporosis, klub
fitness, klub olahraga pencak silat, tekwondo, klub badminton, dll
Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang sdh didata di wilayah
kerja semua PKM.
Diisi sesuai jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan pemeriksaan
kesehatan secara berkala yang dilakukan oleh PKM
Diisi sesuai dengan jlh klmpk/klub olahraga yang telah mendapatkan
penyuluhan kesehatan olahraga secara berkala oleh PKM
Diisi
Diisi sesuai
sesuai dengan
dengan jlh
jlh orang
orang (bukan
(bukan jlh
jlh kunjungan)
kunjungan) yang
yang telah
telah melakukan
melakukan
konsultasi
pengukuran kesehatan di PKM jasmani kesehatan olahraga oleh petugas
tingkat kebugaran
PKM
Diisi sesuai dengan jlh orang yang mendapatkan penanganan cedera akut
(bukan jlh kunjungan) oleh petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh orang yang telah mendapatkan pelayanan
kesehatan pada even olahraga oleh petugas PKM
Cara Pengisian
Diisi sesuai dengan jlh pekerja yang mengalami sakit yang dilayani oleh
petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus penyakit umum pada pekerja yg dilayani
petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja yg
dila yani petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus penyakit kerja pada pekerja (didiagnosis oleh
dokter yang telah mendapat pelatihan penyakit akibat kerja) di PKM
Diisi sesuai dengan jlh kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja yang
dilayani petugas PKM
Diisi sesuai dengan jlh pos UKK (masyarakat nelayan) yang dibina oleh PKM
Diisi sesuai dengan jlh pos UKK (masyarakat pekerja usaha sektor informal
lain, spt pedagang kaki lima, ojek, pengrajin, pembuat kerupuk,dll) yang
dibina oleh PKM
standar di bagi jlh seluruh petugas PKM dikali 100%
Diisi dengan nama seluruh sarkes yang ada di wilayah kerja Dinkes
kab/Kota
Diisi tgl dilaksanakanya audit sarkes CTKI (mengacu pd instrumen yg
tertera pd Permenkes…..) oleh Dinkes Kab/Kota
Diisi sesuai dengan syarat di Permenkes…..(sesuai atau tidak sesuai) oleh
Dinkes Kab/Kota
POS UKK
1 Nama PKM Diisi sesuai dengan nama PKM di wilayah Kab/Kota
2 Nama Pos UKK Diisi sesuai dengan nama yang telah diberikan utk pos UKK

3 Jenis Usaha Pos UKK Diisi sesuai dengan jenis usahanya (mis: usaha tahu tempe, usaha angkat
angkut, petani, peternak, pedagang kaki lima, dll)
4 Alamat Diisi alamat pos UKK
5 Tahun dibentuk Diisi tahun terbentuknya Pos UKK
6 Jumlah Anggota Diisi sesuai dengan jlh anggota Pos UKK
7 Jumlah Kader Diisi jlh kader dalam pos UKK (utk 10-50 anggota, kader minimal 2 orang)

- aktif Diisi jlh kader yang aktif meski blm pernah dilatih
- terlatih Diisi dengan jlh kader yang aktif dan sdh pernah dilatih
8 Tingkat perkembangan Pos UKK Diisi dengan tingkat perkembangan pos UKK, indikatornya :
- pratama
a. P3K Kit (org) : 1 kit > 50
b. Obat : < 5 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : < 30%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : < 2x/thn
e. Penggunaan APD : < 30%
d. Dana sehat : 0

- Madya
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 30-50
b. Obat : 5-10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : 30-50%
d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : 2-3x/thn
e. Penggunaan APD : 30-60%
d. Dana sehat : > 50%

- Purnama
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10-20
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%

d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau

saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : > 4x/thn
e. Penggunaan APD : > 60%
d. Dana sehat : > 50%

Mandiri
a. P3K Kit (org) : 1 kit = 10
b. Obat : > 10 jenis
c. Penyuluhan ergonomi : > 60%

d. Sarasehan (pertemuan yg diadakan utk mendengarkan pendapat atau

9 PPI ( Pangkalan Pendaratan Ikan)
TPI (Tempat Pelelangan Ikan)
saran dari seorang ahli di bidang tertentu) : > 4x/thn
e. Penggunaan APD : > 60%
d. Dana sehat : > 50%
Diisi dengan Pos UKK nelayan yang berada di PPI atau TPI
Catatan :

PPI (kriteria teknis lihat Permen Kelautan dan Perikanan No 16 tahun 2006)
- melayani kapal perikanan yg melakukan kegiatan perikanan di perairan
pedalaman dan perairan kepulauan

- memiliki fasilitas tambat labuh utk kapal perikanan berukuran sekurang-

kurangnya 3 GT
- Panjang dermaga sekurang-kurangnya 50 m, dengan kedalaman kolam
minus 2 M

- mampu menampung sekurang-kurangnya 20 kapal perikanan atau jumlah

keseluruhan sekurang-kurangnya 60 GT kapal perikanan sekaligus.

Ergonomi : ilmu yg mempelajari sifat, kemampuan, dan keterbatasan manusia untuk merancang suatu sistem kerja sehingga orang
bisa hidup dan bekerja pada suatu sistem dengan baik dan mencapai tujuan yang diinginkan secara efektif, aman dan nyaman
 LAPORAN GP2SP Puskesmas…………..
TAHUN 2017

TAMBAHA TAMBAH
KESEMPATA N AN PEMERIK PEMERIK PERLAKU
JUMLAH RUANG N UNTUK MAKANAN PEMBERIA CUTI CUTI
MAKANA MELAHIR SAAN MELAHIR SAAN AN PELAYAN PEMERIKSAAN
PEKERJA N TABLET MCU
NO KAB/KOTA PUSKESMAS PERUSAHAAN ALAMAT ASI MEMERAH UNTUK N UNTUK PEKERJA PEKERJA KHUSUS AN KB PAPSMEAR/IV A
PEREMPUA FE KAN KAN
ASI BUMIL DAN PEKERJA HAMIL HAMIL BUMIL
N MENYUSUI LEMBUR

YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA
1. Kota Batam

2. Kota Tanjungpinang

…………………,……………………………..2017
Mengetahui : Pemegang Program

Kepala Puskesmas………….
NIP…………… NIP………………………….