FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA (LBK01)

PUSKESMAS ..........................
PROVINSI JAWA BARAT

Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

NO URAIAN JUMLAH
1 Kelompok/Klub OR yang dibina
Jumlah Kelas Ibu Hamil, Jumlah UKS, Kelompok Jemaah Haji,
Kelompok OR/Senam lainnya yang dibina oleh puskesmas
dalam menjalankan BBTT
2 A. Kegiatan Pembinaan
a. Pendataan Kelompok/Klub OR
b. Pemeriksaan Kesehatan
c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga
B. Kegiatan Penyuluhan
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmanai
- Anak Sekolah
- Calon Jemaah Haji
- Karyawan/Karyawati/Orang Dewasa
c. Penanganan Cedera Akut
d. Pelayanan Kesehatan pada Event OR
Keterangan Pelaporan sebulan sekali setiap awal bulan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas ...............

Nama Kapus
NIP
A (LBK01)

KETERANGAN

660,000
990,000
.........,.............2017 1,650,000
Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Nama Petugas
NIP