NO

1
1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
2
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
3
26
27
28
29
30
31
32
4
33
34
35
36
37

38
NAMA
Tempat
Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan penyakit
Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah pemeliharannya
Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringa
Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta warna y

pintu, atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata dan berwarna te
Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan, penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu pengunjung/konsu
Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak menyilaukan dan tersebar secara merata
Ventilasi menjamin peredaran/pertukaran udara dengan baik
Kelembaban udara dapat memberikan mendukung kenyamanan dalam melakukan pekerjaan/aktifitas
Memiliki akses kamar mandi dan jamban
Terdapat saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar dan tertutup
Terdapat tempat sampah yang tertutup
Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air mengalir dan sabun
Bebas dari tikus, lalat dan kecoak
Peralatan
Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan
Mikrofilter dan peralatan disinfeksi masih dalam masa pakai/tidak kadaluarsa
Tandon air baku harus tertutup dan terlindungi
Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan
Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada DAM lebih
Melakukan sistem pencucian terbalik (back washing) secara berkala mengganti tabung macro filter
Terdapat lebih dari satu micro filter dengan ukuran berjenjang
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan/atau ozonisasi dan/atau peralatan disinfeksi lainnya yang berfungsi dan
Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon)
Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup
Tersedia tutup botol baru yang bersih
Penjamah
Sehat dan bebas dari penyakit menular
Tidak menjadi pembawa kuman penyakit
Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani konsumen
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap melayani konsumen
Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapih
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki sertifikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi depot air minum
Air Baku dan Air Minum
Bahan baku memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar
Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku
Kendaraan air tangki terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air/harus tara pangan
Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum dan selama perjalanan dilakukan disinfeksi

Kualitas air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar yang sesuai dengan standar ba
BOBOT OPSI NILAI NILAI

2 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1

2 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1

3 0,1
3 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1
3 0,1
3 0,1
5 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1

3 0,1
3 0,1
2 0,1
2 0,1
2 0,1
3 0,1
3 0,1

5 0,1
2 0,1
3 0,1
2 0,1
3 0,1

10 0,1