UPT PUSKESMAS DTP LOSARI MODEL U : XVI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON Tanggal : .............................

No BKU : .............................
Pasal : .............................

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

TELAH TERIMA DARI BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
UPTD PUSKESMAS DTP LOSARI

BANYAKNYA Delapan Ratus Ribu Rupiah

Rp. 800.000,-
Yaitu Untuk : Honorarium Jasa Tenaga Instruktur Senam Prolanis
di UPT Puskesmas DTP Losari
Dana Operasional JKN Tahun Anggaran 2020

Mengetahui Menyetujui Lunas dibayar, ……………. Cirebon, 22 Januari 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Dana Kapitasi JKN yang menerima
Nama : Nurhasanah, S. Kep
Pangk/Jab :-
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr.Muhmad Sudiyono Hermanto, SKM.,MM Rina Ristiana,S.Kep,Ners Nurhasanah, S. Kep

NIP. 19711231 200604 1 075 NIP. 19690605 199503 1 002 NIP. 19810619 200801 2 006 NIP. -
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI MODEL U : XVI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON Tanggal : .............................
No BKU : .............................
Pasal : .............................

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

TELAH TERIMA DARI BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
UPT PUSKESMAS DTP LOSARI

BANYAKNYA Delapan Ratus Ribu Rupiah

Rp. 800.000,-
Yaitu Untuk : Honorarium Jasa Tenaga Pembantu Instruktur Senam Prolanis
di UPT Puskesmas DTP Losari
Dana Operasional JKN Tahun Anggaran 2020

Mengetahui Menyetujui Lunas dibayar, ……………. Cirebon,22 januari 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Dana Kapitasi JKN yang menerima
Nama Raswin
Pangk/Jab :-
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Cirebon

dr.Muhmad Sudiyono Hermanto, SKM.,MM Rina Ristiana,S.Kep.,Ners Raswin

NIP. 19711231 200604 1 075 NIP. 19690605 199503 1 002 NIP. 19810619 200801 2 006 NIP. -
 DAFTAR PENERIMA HONOR JASA INSTRUKTUR SENAM PROLANIS
DI UPT PUSKESMAS DTP LOSARI
JANUARI TAHUN 2020

PPH Ps 21
NO NAMA NIP GOL RINCIAN JUMLAH TERIMA TANDA TANGAN
5%

1 Nurhasanah _ _ 1 or X4 kl x Rp. 200.000 = Rp800.000 Rp 40,000 Rp 760,000 1

JUMLAH Rp 800,000 Rp 40,000 Rp 760,000

Terbilang : Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui, Pembuat Daftar

Kepala UPT Puskesmas DTP Losari Bendahara JKN

Hermanto, SKM.,MM Rina Ristiana, S.Kep,Ners

NIP. 19690605 199503 1 002 NIP. 19810619 200801 2 006
 DAFTAR HADIR PEMBANTU INSTRUKTUR SENAM PADA KEGIATAN PROGRAM PROLANIS
DI UPT PUSKESMAS DTP LOSARI BULAN JANUARI TAHUN 2020

TGL. PELAKSANAAN
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
JANUARI

Losari
1 RASWIN 3 7 20 22 Lor,Ambulu,Kalisari,
Losari Kidul

Mengetahui, Pembuat Daftar

Kepala UPT Puskesmas DTP Losari Bendahara JKN

Hermanto, SKM.,MM Rina Ristiana,S.Kep.,Ners

NIP. 19690605 199503 1 002 NIP. 19810619 200801 2 006
 DAFTAR HADIR INSTRUKTUR SENAM PADA KEGIATAN PROGRAM PROLANIS
DI UPTD PUSKESMAS DTP LOSARI BULAN……………..TAHUN 2019

TGL. PELAKSANAAN
NO NAMA

1 Nurhasanah

Mengetahui, Pembuat Da
Kepala UPTD Puskesmas DTP Losari Bendahara J

Hermanto, SKM.,MM Nurohman A

NIP. 19690605 199503 1 002 NIP. 19720711 19

DAFTAR HADIR PEMBANTU INSTRUKTUR SENAM PADA KEGIATAN PROGRAM PROL

DI UPTD PUSKESMAS DTP LOSARI BULAN……………..TAHUN 2019

TGL. PELAKSANAAN
NO NAMA
1

Mengetahui, Pembuat Da
Kepala UPTD Puskesmas DTP Losari Bendahara J

Hermanto, SKM.,MM Nurohman A

NIP. 19690605 199503 1 002 NIP. 19720711 19
 TAN PROGRAM PROLANIS
…………..TAHUN 2019

ALAMAT TANDA TANGAN

Pembuat Daftar
Bendahara JKN

Nurohman AMG
NIP. 19720711 199702 1 001

KEGIATAN PROGRAM PROLANIS

…………..TAHUN 2019

ALAMAT TANDA TANGAN

 Pembuat Daftar
Bendahara JKN

Nurohman AMG
NIP. 19720711 199702 1 001
 DAFTAR PENERIMA HONOR JASA INSTRUKTUR SENAM
DI UPTD PUSKESMAS DTP LOSARI
BULAN……………. TAHUN 2019

NO NAMA NIP GOL

JUMLAH
Terbilang : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Losari

Hermanto, SKM.,MM
NIP. 19690605 199503 1 002

DAFTAR PENERIMA HONOR JASA PEMBANTU INSTRUKTUR SE

DI UPTD PUSKESMAS DTP LOSARI
BULAN……………. TAHUN 2019

NO NAMA NIP GOL

1
 JUMLAH

Terbilang : Dua ratus Ribu Rupiah

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas DTP Losari

Hermanto, SKM.,MM
NIP. 19690605 199503 1 002
ERIMA HONOR JASA INSTRUKTUR SENAM PROLANIS
DI UPTD PUSKESMAS DTP LOSARI
BULAN……………. TAHUN 2019

PPH Ps 21
RINCIAN JUMLAH TERIMA TANDA TANGAN
5%

1 or X 4 kl x Rp. 75.000 = Rp.300.000 Rp 15,000 Rp 285,000 1

Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000

Pembuat Daftar
Bendahara JKN

Nurohman AMG
NIP. 19720711 199702 1 001

HONOR JASA PEMBANTU INSTRUKTUR SENAM PROLANIS

DI UPTD PUSKESMAS DTP LOSARI
BULAN……………. TAHUN 2019

PPH Ps 21
RINCIAN JUMLAH TERIMA TANDA TANGAN
5%

1 or X 4 kl x Rp. 50.000 = Rp.200.000 Rp 10,000 Rp 190,000 1

Rp 200,000 Rp 10,000 Rp 190,000

Pembuat Daftar
Bendahara JKN

Nurohman AMG
NIP. 19720711 199702 1 001