LAPORAN REALISASI DANA KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN

PUSKESMAS ______________________KAB. LOMBOK TIMUR

TAHUN ANGGARAN 2016

BULAN: __________________2016

NO.
KODE REKENING JENIS BELANJA PENERIMAAN
URUT
1 5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 400,000
2 5.2.2.01.01 Alat Tulis Kantor
3 5.2.2.02.05 Bahan Kimia dan Pupuk
4 5.2.2.02.06 Persediaan Makanan Pokok
5 5.2.2.02.07 Bahan Percontohan/Praktik/Pelatihan/Ujian
6 5.2.2.03.15 Jasa Transport
7 5.2.2.06.02 Penggandaan
8 5.2.2.11.02 Makanan dan Minuman

TOTAL

Kepala Puskesmas_____________

___________________________
NIP.
 PENGELUARAN SISA DANA

400,000 -
-
-
-
-
-
-
-

Bendahara Pembantu BOK

___________________________
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS MASBAGIK
Jalan Raya Masbagik, Kode Pos : 83661, Telp. (0376) 631183

..............., 31 (Bulan) 2016

Nomor :
Sifat : Segera Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) Bundel Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Uang Kegiatan BOK Kabupaten Lombok Timur
Di -
Selong

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan BOK Puskesmas _______________ pada bulan ___________2016,
dengan ini kami mengajukan permintaan yang sebesar Rp .............(terbilang.....................) sebagaimana POA
dan Laporan Keuangan terlampir.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas_____________

___________________________
NIP.
 ABUPATEN LOMBOK TIMUR
SMAS MASBAGIK
ik, Kode Pos : 83661, Telp. (0376) 631183

K Puskesmas _______________ pada bulan ___________2016,

sebesar Rp .............(terbilang.....................) sebagaimana POA
REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN UANG KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATA
PUSKESMAS MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2016

NO.
KODE REKENING JENIS BELANJA VOLUME SATUAN
URUT
1 5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
2 5.2.2.01.01 Alat Tulis Kantor
3 5.2.2.02.05 Bahan Kimia dan Pupuk
4 5.2.2.02.06 Persediaan Makanan Pokok
5 5.2.2.02.07 Bahan Percontohan/Praktik/Pelatihan/Ujian
6 5.2.2.03.15 Jasa Transport
7 5.2.2.06.02 Penggandaan
8 5.2.2.11.02 Makanan dan Minuman
saldo

TOTAL
N OPERASIONAL KESEHATAN

SATUAN BIAYA JUMLAH BIAYA

4,800,000 --->> Honor Pengelola

6,200,000 --->> ATK Bulanan dan Kegiatan
4,865,000 --->> BMHP reagen / Stik
12,300,000 --->> PMT Lokal
15,460,000 --->> Materi Kelas Ibu, bahan kegiatan dll
193,485,000 --->> Transport Petugas, Kader, dll
1,561,000 --->> Laporan, SPJ
80,800,000 --->> Konsumsi
959,000

320,430,000

Kepala Puskesmas_____________

___________________________
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
NOMOR :

PUSKESMAS : ________________
ALAMAT : ________________
BULAN : ________________

BUKTI
NO.
PENERIMA URAIAN
URUT
TANGGAL NOMOR

RM. INDAH Kosumsi

T O TAL

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

AWAB BELANJA

PAJAK DPP
JUMLAH
Keterangan
PPN PPh
(Rp) (Rp) (Rp)

2,000,000 181,818 27,273 PD 1,818,182

BIAYA

PPN 10%

PPh 1.50%

Kepala Puskesmas_____________

___________________________
NIP.
 2,100,000 DPP

190,909 1,909,091 2,100,000

28,636

PPh 2.100.000 x 100/110 x 1,5%

 LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESM
DI KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2016

PUSKESMAS : ________________
ALAMAT : ________________
BULAN : ________________

DANA (Rp
NO URAIAN KEGIATAN
ALOKASI

A UKM ESENSIAL DAN PENGEMBANGAN

1 Upaya Kesehatan........................ (Esensial)
a Jenis Pelayanan......................
1) Jenis Kegiatan ........................
2) Jenis Kegiatan ........................
3) Jenis Kegiatan ........................
b Jenis Pelayanan......................
1) Jenis Kegiatan ........................
2) Jenis Kegiatan ........................
3) Jenis Kegiatan ........................
Jumlah 1

2 Upaya Kesehatan........................ (Pengembangan)

a Jenis Pelayanan......................
1) Jenis Kegiatan ........................
2) Jenis Kegiatan ........................
3) Jenis Kegiatan ........................
b Jenis Pelayanan......................
1) Jenis Kegiatan ........................
2) Jenis Kegiatan ........................
3) Jenis Kegiatan ........................
Jumlah 2
Sub Total A ( 1 + 2 +......dst)

B OPERASIONAL UPAYA KESEHATAN DAN MANAJEMEN

1 Kegiatan Manajemen
1) Jenis Kegiatan ........................
2) Jenis Kegiatan ........................
3) Jenis Kegiatan ........................
Jumlah 1
Sub Total B ( 1 )

T O TAL(A+ B )
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN PUSKESMAS
EN LOMBOK TIMUR TAHUN 2016

DANA (Rp)
REALISASI PERSENTASE

.........,..............................2016
Kepala Puskesmas_____________

___________________________
NIP.
 REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN UANG KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHA
PUSKESMAS MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2017

NO.
KODE REKENING JENIS BELANJA VOLUME SATUAN
URUT
1 5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan

2 5.2.2.03.12 Jasa Tenaga Ahli/ Narasumber/ Instruktur

3 5.2.2.01.01 Alat Tulis Kantor

4 5.2.2.01.10 Spanduk/ Dekorasi/ Baliho
5 5.2.2.02.05 Bahan Kimia dan Pupuk
6 5.2.2.02.06 Persediaan Makanan Pokok - -
7 5.2.2.02.07 Bahan Percontohan/Praktik/Pelatihan/Ujian - -
8 5.2.2.03.09 Jasa Transport Keuangan
9 5.2.2.03.15 Jasa Transport
10 5.2.2.06.01 Cetak
11 5.2.2.06.02 Penggandaan
12 5.2.2.07.03 Sewa Ruang Rapat/ Pertemuan
13 5.2.2.11.02 Makanan dan Minuman
14 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah

TOTAL

Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200003 1 002
TUAN OPERASIONAL KESEHATAN
K TIMUR

SATUAN BIAYA JUMLAH BIAYA

7,200,000
--->> Honor Pengelola
5,950,000

6,250,000 --->> ATK Bulanan dan Kegiatan

200,000
9,457,000 --->> BMHP reagen / Stik
- 78,300,000 --->> PMT Lokal
- 6,475,000 --->> Materi Kelas Ibu, bahan kegiatan dll
500,000
31,980,000 --->> Transport Petugas, Kader, dll
-
903,000 --->> Laporan, SPJ
-
91,380,000
291,035,000 --->> Konsumsi

529,630,000

Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200003 1 002
 REKAPITULASI RENCANA PENGGUNAAN UANG KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHA
PUSKESMAS MASBAGIK KAB. LOMBOK TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2017

NO.
KODE REKENING JENIS BELANJA VOLUME SATUAN
URUT
1 5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan

2 5.2.2.03.12 Jasa Tenaga Ahli/ Narasumber/ Instruktur

3 5.2.2.01.01 Alat Tulis Kantor

4 5.2.2.01.10 Spanduk/ Dekorasi/ Baliho
5 5.2.2.02.05 Bahan Kimia dan Pupuk
6 5.2.2.02.06 Persediaan Makanan Pokok - -
7 5.2.2.02.07 Bahan Percontohan/Praktik/Pelatihan/Ujian - -
8 5.2.2.03.09 Jasa Transport Keuangan
9 5.2.2.03.15 Jasa Transport
10 5.2.2.06.01 Cetak
11 5.2.2.06.02 Penggandaan
12 5.2.2.07.03 Sewa Ruang Rapat/ Pertemuan
13 5.2.2.11.02 Makanan dan Minuman
14 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah

TOTAL

Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200003 1 002
TUAN OPERASIONAL KESEHATAN
K TIMUR

SATUAN BIAYA JUMLAH BIAYA

7,200,000
--->> Honor Pengelola
5,450,000

4,700,000 --->> ATK Bulanan dan Kegiatan

200,000
8,107,000 --->> BMHP reagen / Stik
- 58,500,000 --->> PMT Lokal
- 11,660,000 --->> Materi Kelas Ibu, bahan kegiatan dll
500,000
43,540,000 --->> Transport Petugas, Kader, dll
-
753,000 --->> Laporan, SPJ
1,400,000
106,695,000
280,925,000 --->> Konsumsi

529,630,000

Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

NIP. 19690221 200003 1 002