FORMAT PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Hari/Tanggal :
Waktu :

NamaMahasiswa : Penguji :
Ns. Siska Natalia, MSN-Palliative Care
NIM : Station :
Balance Cairan

PETUNJUK PENILAIAN:

0 = Tidak dilakukan sama sekali

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus = 68

KategoriPenilaian :
A : >80
B : 68 – 80
C : 56 – 67
D : 46 – 55
E : 0 - 45

Page 1 of 3
 LEMBAR EVALUASI PRAKTIKUM
Balance Cairan
(oleh: Ns. Siska Natalia, MSN-Palliative Care)

BATASAN
Kompetensi ini merupakan prosedur menjaga keseimbangan/balance cairan pada pasien.

TUJUAN
Mempertahankan keseimbangan cairan, dan memenuhi kebutuhan cairan pasien.

PRINSIP : Bersih

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

0 1 2
A. Tahap Pra Interaksi
1 Melihat catatan pengkajian perlu dilakukan monitoring
sesuai kolaborasi dengan dokter
2 Catat intake/asupan dari cairan, terdiri dari: NGT/OGT,
oral, PEG tube, Obat, Infus, cairan irigasi pada kasus BPH,
transfusi 20
3 Catat output/haluaran cairan, terdiri dari: urin, muntah,
BAB, stoma, cairan residu NGT/OGT, cairan irigasi,
perdarahan, drain, IWL, ultrafiltrasi ginjal.
4 Menyiapkan alat:
Sarung tangan, masker, kacamata bila diperlukan, syringe,
catheter tip, syringe pump, infus pump
B. Tahap Orientasi
1 Perawat melakukan pengkajian fisik dan validasi berat
badan pasien
2 Kontrak waktu dan tempat untuk melakukan monitoring 15
cairan
3 Menjelaskan tindakan pada pasien
C. Tahap Kerja
1 Cuci tangan
2 Hitung intake dan output pasien, balance cairan
3 Kebutuhan cairan pada dewasa: 2cc/kgBB/jam
Kebutuhan cairan padabayi dan anak sampai usia 12
tahun dengan Metode Holiday-Segar:
10 kg pertama : 100 cc/kg/hari, atau 4 cc/kg/jam
10 kg kedua: 50 cc/kg/hari atau 2 cc/kg/jam
Setiap kg selanjutnya: 20 cc/kg/hari atau 1 cc/kg/jam
4 Output urine normal: 0.5 – 1 cc/kg/jam
5 Menghitung IWL:
Pasien tanpa demam: 10-15 ml/kg/24 jam
Pasien demam IWL+(200x(suhu actual-36.8)/24 jam
50
Pasien anak: BBx(30-usia anak)/24 jam
Pasien luka bakar (25+%TBSA)xBSA)x24 cc/hari
Page 2 of 3
 14 Cuci tangan
D. Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan dan respon klien

2 Membereskan alat-alat
3 Dokumentasikan pelaksanaan tindakan dan respon klien 15
TOTAL 100

Batam,……………………………………
Penguji

…………………………………………………..

Page 3 of 3