LAPORAN PENDAHULUAN

HEMATEMESIS MELENA

A. Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran tinja yang
berwarna hitam seperti teh yang mengandung darah dari pencernaan. Warna
hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antar darah dengan
asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti
kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal gumpa (Nurarif, 2013).
Hematemesis adalah muntah darah. Darah bisa dalam bentuk segar
(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim
dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi.
Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran
nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran
pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan
hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan
perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey,
2005).
Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung
campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace &
Borley, 2007).
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan
lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta
dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari
konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya
biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price. 2005 ).
Hematesis melena merupakan suatu perdarahan saluran cerna bagian atas
(SCBA) yang termasuk dalam keadaan gawat darurat yang dapat terjadi karena
pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. (Arief Mansjoer,
2000 : 634)
B. Etiologi
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas :
a. Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
b. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan
dan lain-lain.
c. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),
purpura trombositopenia dan lain-lain.
d. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
e. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan
bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam
perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan
bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises
esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian
atas (Hilmy 1971: 58 %)
f. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid,
alkohol, dan lai-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal
perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha
penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab
perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia
adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan
saluran makan bagian atas.(Nurarif. 2013)

C. Manifestasi klinik
Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai berikut:
a. Gelisah
b. Suhu badan mungkin meningkat
c. Nafsu makan berkurang atau tidak ada
d. Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih
e. Rasa sakit di perut
f. Rasa kembung
g. Tonus dan turgor kulit berkurang
h. Selaput lendir dan bibir kering
D. Fatofisiologi
Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu
juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi
alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus
peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah
lebih kearah Mallory-Weiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke
gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang
varises.
Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan
yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan
kemungkinan varises. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya
meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan
riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai
kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi
Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat
menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak) (Davey,
2005).
Usaha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan
kepada factor-faktor penyebab perdarahan, antara lain : factor pembuluh darah
(vasculopathy) seperti pada tukak peptic, pecahnya varises esophagus; factor
trombosit (thrombopathy) seperti pada ITP, factor kekurangan zat-zat pembentuk
darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia, sirosis hati dan lain-lain. Malahan
pada serosis hati dapat terjadi ketiganya : vasculopathy, pecahnya varises
esophagus, thrombopathy, terjadinya pengurangan trombosit di sirkulasi perifer
akibat hipersplenisme, dan terdapat pula coagulophaty akibat kegagalan sel-sel
hati.
Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori, yaitu teori erosi yaitu
pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinngi
dan kasar), atau minum OAINS (NSAID), dan teori erupsi karena tekanan vena
porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan
intra abdomen yang tiba-tiba seperti pada mengejan, mengangkat barang berat, dan
lain-lain.
Perdarahan saluran makan dapat pula dibagi menjadi perdarahan primer,
seperti pada : hemophilia, ITP, hereditary haemorrhagic telangiectasi, dan lain-lain.
Dapat pula secara sekunder, seperti pada kegagalan hati, uremia, DIC, dan
iatrigenic seperti penderita dengan terapi antikoagulan, terapi fibrinolitik, drug-
induce thrombocytopenia, pemberian transfuse darah yang massif, dan lain-lain.
PATHWAY

Kelainan esofagus : varises Kelainan lambung & duodenum : Penyakit darah : leukimia, Penyakit sistemik : Obat – obatan
esofagus, esofagitis, keganasan tukak lambung , keganasan DIC, Purpura serosis hati ulserogenik, golongan
Obstruksi aliran
esofagus Iritasi mukosa lambung trombositopenia, hemophilia salisiat, kortikosteroid,
darah lewat hati
Tekanan portal meningkat alkohol
Erosi dan ulserasi Pecahnya pembuluh darah O2 mukosa
terhambat
Pembuluh darah pecah Perdarahan Pembentukan
Kerusakan vaskuler pada mukosa kolateral Asam lambung
Pembesaran limfe dan asites Masuk saluran cerna
lambung Distensi pembuluh meningkat
darah abdomen
Penurunan Inflamasi mukosa
ekspansi paru lambung
Varises

Sesak
Pembuluh darah
ruptur

Ketidakefektifan
pola nafas HEMATEMESIS MELENA Nyeri akut

Gangguan menelan Pemasangan NGT

Feses hitam yang
mengandung darah
Nutrisi parenteral Mual, Muntah darah

Mual Risiko kekurangan Ansieatas

volume cairan
E. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan tinja
Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi
gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi
terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).
2) Pemeriksaan darah
Darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na,K,Ca
dan Potassium serum pada diare yang disertai kejang).
3) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal.
4) Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif
dan kualitatif terutama pada diare kronik.
5)Pemeriksaan khusus
 Colon rektal
 Rektosigmoideskopi
 Barium enema
 Barium meal
3) Pemeriksaan laboratorium
 LED
 Hipokalsemia
 Avitaminosis D
 Serum albumin tinggi
4) Radiologis
5) Kolonoskopi

F. Penatalaksanaan
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin
dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti
dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan
bagian atas meliputi :
a. Pengawasan dan pengobatan umum
1) Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek
sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
 2) Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila
perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
3) Infus cairan langsung dipasang & diberilan larutan garam fisiologis slama
belum ada darah.
4) Pengawasan tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu
dipasang CVP monitor.
5) Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk
mengikuti keadaan perdarahan.
6) Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan
mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
7) Pemberian obat hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom
(Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau
ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.
8) Dilakukan klisma atau lavemen dgn air biasa disertai pemberian antibiotika
yg tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh
bakteri usus, dan dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
b. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung,
lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian
air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga
diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian
perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali
memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan
bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi
dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
c. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga
menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan
varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot
polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati
dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung
 iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis
terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
d. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita
tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan
makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja
ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti
mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam
menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises
esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan
ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
e. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %
sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan
dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini
tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara
pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang
baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang
disebabkan pecahnya varises esofagus.
f. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi .
Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi
esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu
perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik. Selain cara-cara diatas, adapula
metode lain untuk menghentikan perdarahan varises esophagus, antara lain :
1) Cyanoacrylate glue injection, memakai semacam lem jaringan (His-toacryl
R) yang langsung disuntikkan intravena.
2) Endoscopic band ligator
Sedangkan pada perdarahan non variceal, dapat dilakukan tindakan-tindakan
sebagai berikut :
a) Laser photo coagulation
b) Diathermy coagulatio
1. Pengkajian
a. Identitas pasien, meliputi :
Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-
laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal
MRS, dan Diagnosa medis
b. Keluhan utama
biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang
secara tiba-tiba.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama pasien adalah muntah darah atau berak darah yang datang
secara tiba-tiba
2) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis
hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas,
riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik,
kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
3) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan
makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat
mempengaruhi anggota keluarga yang lain
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat
ulserogenik
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah,
kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk
makanan yang lunak yang mudah dicerna
3) Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein
(hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien
 berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk
pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja
4) Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB
terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti
petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi
pekat.
5) Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus,
perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman.
6) Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam
menjalankan perannya seperti semula.
7) Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan
estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan
libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan
pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja
mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri.
8) Pola penaggulangan stres
Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi
masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx
dapat destruktif lingkungan sekitarnya.
9) Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan
nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna,
mual, muntah, kembung.
2) Sistem respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan
hipoksia, ascites.
 3) Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
4) Sistem gastrointestinal.
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
5) Sistem persyarafan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara
lambat tak jelas.
6) Sistem geniturianaria / eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites),
penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap
pekat, diare / konstipasi.

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Nyeri akut b/d Agens cedera biologis
b. Ketidakefektifaan pola nafas b/d ansietas
c. Mual b/d penyakit esofagus
d. Ansietas b/d status kesehatan
e. Resiko kekurangan volume cairan b/d kegagalan fungsi regulator
f. Gangguan menelan b/d riwayat makan dengan selang
C. Nurse Care Planning
N Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Risiko kekurangan volume NOC : Hydration NIC : Fluid Management
cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24
Definisi : beresiko mengalami defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor status hidrasi
dehidrasi vaskuler, seluler, atau No Indikator Awal Tujuan 2. Monitor vital sign
intraseluler. 1 Tekanan darah, nadi, 3. Monitor intake output
Faktor risiko : suhu tubuh dalam batas 5 4. Monitor status nutrisi
 Kehilangan volume cairan aktif normal 5. Anjurkan keluarga untuk memberikan
 Kurang pengetahuan 2 Tidak ada tanda tanda masukan nutrien dan cairan
 Penyimpangan yang dehidrasi, Elastisitas 6. Monitor berat badan
mempengaruhi absorpsi cairan turgor kulit baik, 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam
5
 Penyimpangan yang membran Mukosa pemberian cairan intravena

mempengaruhi akses cairan lembab, tidak ada rasa 8. Monitor status cairan, respon pasien

 Penyimpangan yang haus yang berlebihan terhadap cairan.

mempengaruhi asupan cairan 3 Ferfusi jaringan 5

 Kehilangan berlebihan melalui 4 Intake oral dan
5
rute normal ( mis : diare ) intravena adekuat

 Usia lanjut
 Berat bdan ekstrem Skala Indikator
  Faktor yang mempengaruhi 1. Gangguan ekstrem
kebutuhan cairan ( mis : status 2. Berat
hipermetabolik ) 3. Sedang
 Kegagalan fungsi regulator 4. Ringan
 Kehilangan cairan melalui rute 5. Tidak ada gangguan
abnormal : mis : slang menetap
)
 Agens farmaseutikal
( mis : diuretik)
2 Gangguan menelan NOC : Swallowing Status NIC : Aspiration Precautions
Definition : abnormal fungsi
mekanisme menelan yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 1. Pantau tingkat kesadaran, refleks batuk,
dikaikan dengan defisit struktur jam, pasien menunjukkan perubahan perbaikan refleks muntah dan kemampuan menelan
atau fungsi oral, faring, atau menelan, dengan indikator: 2. Menyuapkan makanan dalam jumlah
esofagus. kecil
Batasan karakteristik No Indikator Awal Tujuan 3. Periksa tabung NGT atau gastrotomy sisa
Gangguan fase esofagus 1 Mampu menelan sebelum makan
5
 Abnormal pada fase esofagus adekuat 4. Hindari cairan atau menggunakan zat
pada pemeriksaan menelan 2 Mampu mengontrol pengental
5
 Pernafasan bau asam mual dan muntah 5. Monitor status paru menjaga /
 Nyeri epigastrik 3 Mampu melakukan 5 mempertahankan jalan nafas
  Menolak makan perawatan terhadap
 Hematemesis pengobatan parenteral
 Regurgitasi isi lambung ( 4 Kondisi pernafasan,
5
sendawa bawah ) ventelasi adekuat
 Muntah 5 Pengiriman bolus ke
Gangguan fase oral hipofaring selaras
Gangguan fase faring dengan refleks menelan

Indikator
1. Gangguan ekstrem
Batasan karakteristik 2. Berat
 Masalah perilaku makan 3. Sedang
 Gangguan dengan hipotonia 4. Ringan
signifikan 5. Tidak ada gangguan

 Riwayat makan dengan slang

 Gangguan pernafasan
 Anomali saluran nafas atas
3. Nyeri akut NOC : Pain Level NIC : Pain Management
Definition : pengalaman sensori
dan emosional yang tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi,
menyenangkan yang muncul klien menunjukkan perbaikan level nyeri dengan frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor
akibat kerusakan jaringan yang kriteria hasil : pencetus nyeri secara komfrehensif
aktual atau potensial atau 2. Kontrol lingkungan yang dapat
digambarkan dalam hal kerusakan No Indikator Awal Tujuan mempengaruhi nyeri
sedemikian rupa ( international 1 Melaporkan nyeri 3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam
5
Association for study of pain ) : berkurang 4. Ajarkan prinsip dari manajemen nyeri
awitan yang tiba-tiba atau lambat 2 Ekspresi wajah saat 5. Monitor TTV
5
dari intensitas ringan hingga berat nyeri 6. Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum
dengan akhir yang dapat 3 Gelisah 5 nyeri menjadi berat
diantisipasi atau diprediksi dan 4 Mengerang / merintih 5 7. Pastikan klien menerima pemberian
berlangsung < 6 bulan 5 TTV 5 analgetik
Batasan karakteristik : 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam
 Perubahan selera makan Indikator pemberian obat golongan analgetik
 Perubahan tekanan darah 1. Gangguan ekstrem
 Perubahan frekuensi jantung 2. Berat
 Perubahan frekuensi 3. Sedang
pernafasan 4. Ringan
 Laporan isyarat 5. Tidak ada gangguan
 Diaforesis
 Mengekspresikan perilaku (
mis : gelisah, merengek,
menangis, waspada, iritabilitas,
 mendesah )
 Masker wajah ( mis : mata
kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu fokus,
meringis )
 Sikap melindungi area nyeri
 Fokus menyempit ( miss :
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan )
 Indikasi nyeri yang dapat
diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Melaporkan nyeri secara verbal
 Fokus pada diri sendiri
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera ( mis : biologis, zat
 kimia, fisik, psikologis )
4. Mual NOC : NIC : Nausea Management
Definitoin : sensasi seperti
gelombang di belakang Nausea & Vomiting Control : Disruptive effects 1. Dorong pasien memantau mual
tenggorok, epigastrium, atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, 2. Dorong pasien untuk belajar cara
abdomen yang bersifat subjektif klien menunjukkan rasa mual hilang, dengan kriteria mengatasi mual
dan tidak menyenangkan yang hasil : 3. Kurangi faktor yang dapat memicu mual
dapat menyebabkan dorongan 4. Kolaborasi dengan pasien untuk cara
atau keinginan untuk muntah No Indikator Awal Tujuan mengatasi mual
Batasan karakterisik : 1 Mengakui timbulnya 5. Dorong pasien untuk menjaga kebersihan
5
 Keengganan terhadap makanan mual mulut
 Sensasi muntah 2 Penurunan berat badan 5 6. Monitor asupan gizi dan kalori
 Peningkatan salivasi 3 Rasa tidak enak 5 7. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam

 Peningkatan menelan 4 Lesu / lemah 5 pemberian terapi farmakologi

 Melaporkan mual 5 Gangguan tidur 5

 Rasa asam di dalam mulut 6 Intake cairan dan
5
Faktor yang berhubungan : makanan menurun
Biofisik
 Gangguan biokimia ( mis : Indikator
uremia, ketoasidosis diabetik ) 1. Gangguan ekstrem
 Penyakit esofagus 2. Berat
 Distensi lambung 3. Sedang
 Peningkatan tekanan intra- 4. Ringan
kranial ) 5. Tidak ada gangguan
 Tumor intra abdomen
 Labirinitis
 Nyeri
 Penyakit pankreas
Situasional
 Ansietas
 Takut
 Nyeri
 Faktor psikologis
 Rasa makanan / minuman yang
tidak enak di lidah
Terapi
 Distensi lambung
 Iritasi lambung
 Farmaseutikal ( ramuan obat )
5 Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC :
Definition : inspirasi atau  Respiratory Status : Airway Patency Respiratory Monitoring
ekspirasi yang tidak memberi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
ventilasi adekuat. jam diharapkan pasien menunjukkan jalan nafas dan usaha untuk inspirasi
patent, dengan kriteria hasil : 2. Monitor pola bernafas, bradypnea,
Batasan Karakteristik : tachypnea, dyspnea
 Perubahan kedalaman No Kriteria Awal Tujuan 3. Monitor terjadinya dyspne, dan peristiwa
pernafasan 1 Kecepatan pernafasan 5 yang dapat memperburuk keadaan
 Perubahan ekskursi dada 2 Irama pernafasan 5 4. Perhatikan lokasi trakea
 Mengambil posisi tiga titik 3 Kedalaman inspirasi 5 5. Buka jalan nafas dengan tekhnik chinlift

 Bradipnea 4 Cemas / kegelisahan 5 6. Membaca mekanisme ventilator

 Penurunan tekanan ekspirasi 5 Terengah – engah 5 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam

 Penurunan tekanan inspirasi Indikator : pemberian terapi farmakologi

 Penurunan ventilasi semenit 1. Gangguan ekstrem

 Penurunan kapasitas vital 2. Berat

 Dispnea 3. Sedang

 Peningkatan diameter anterior 4. Ringan

– posterior 5. Tidak ada gangguan

 Pernafasan cuping hidung

 Ortopnea
 Fase ekspirasi memanjang
 Pernafasan bibir
 Takipnea
 Penggunaan otot aksesorius
untuk bernafas
Faktor yang berhubungan
 Ansietas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang
 Deformitas dinding dada
 Keletihan
 Hiperventilasi
 Sindrom hipoventilasi
 Gangguan muskuloskeletal
 Kerusakan neurologis
 Disfungsi neuromuskular
 Obesitas
 Nyeri
 Keletihan otot pernafsan
Cedera medula spinalis
6. Ansietas NOC : NIC :
Definition : perasaan tidak Anxiety Level Anxiety Reduction
nyaman atau kekhawatiran yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Anjurkan keluarga untuk tetap berada
samar disertai respon autonom ( jam diharapkan pasien menunjukkan derajat disamping klien
sumber sering sekali tidak sfesifik kecemasan, Dengan kriteria hasil : 2. Berusaha memahami perspektif pasien
atau tidak diketahui oleh individu dari kondisi stress
) perasaan takut yang disebabkan No Kriteria Awal Tujuan 3. Memberikan informasi faktual mengenai
oleh antisipasi terhadap bahaya. 1 Kegelisahan 5 diagnosis, pengobatan, dan prognosis
Hal ini merupakan isyarat 2 Mermas – remas tangan 5 4. Mendekati pasien untuk mempromosikan
kewaspadaan yang 3 Kesulitan 5 keamanan dan mengurangi rasa takut
memperingatkan individu untuk 4 Ketegangan wajah 5 5. Mendengarkan dengan perhatian
bertindak menghadapi ancaman 5 Berkeringat 5 6. Mengidentifikasi ketika tingkat

Indikator : kecemasan berubah

Batasan karakteristik 1. Gangguan ekstrem 7. Bantu pasien mengidentifikasi situasi
Dapat dilihat dari beberapa aspek, 2. Berat yang memicu kecemasan
meliputi : 3. Sedang
 Perilaku 4. Ringan
 Afektif 5. Tidak ada gangguan
 Fisiologis
 Simpatik
 Parasimpatik
 Kognitif
Faktor yang berhubungan
 Perubahan dalam :
Status ekonomi
Lingkungan
Status kesehatan
Pola interaksi
Fungsi peran
Status peran
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi / kontaminan
interpersonal
 Penularan penyakit
interpersonal
 Krisis maturasi
 Krisis situasional
 Stress
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman kematian
 DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick. (2005). At A Glance Medicine. Jakarta: EGC

Grace, P. A. dan Borley, N.R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta. Penerbit Erlangga.
Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media.
Aesculapius.
Mubin (2006).Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi(2ndEd.).
Jakarta: EGC.
Nettina, Sandra M. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4.Jakarta : EGC
Nurari. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-
NOC. Yogyakarta : Media Action Publishing.
Price, Sylvia A dan Wilson, Lorrain M, 2005, Patofisiologi Konsep Klinis Proses- proses
Penyakit, edisi 6, Jakarta: EGC.
Sylvia, A Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan.Edisi
6.Jakarta : EGC