FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Sukagalih

Kecamatan : Sumedang Selatan

Kabupaten / Kota : Sumedang

Provinsi : Jawa Barat

Bulan Pelaporan : Juli 2017

No Uraian Jumlah Ket

1. Pekerja sakit yang dilayani 36
2. Kasus penyakit umum pada pekerja 7
3. Kasus di duga penyakit akibat kerja pada 4
pekerja
4. Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 3
5. Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 2
6. Jumlah pos UKK yang dibina :
a. Masyarakat Nelayan 0
b. Masyarakat pekerja usaha sector 4
informal lainnya

7. Persentase (%) petugas piskesmas yang 80 %

menggunakan APD (masker dan atau
handscoon) sesuai standar

Keterangan :

 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan
pelaporan Puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan , di awal bulan

Mengetahui, Sumedang , Agustus 2017

Pimpinan Puskesmas Sukagalih Pengelola Program Kesehatan Kerja

NIP . NIP.