UPT.

KLINIK KESEHATAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Nama :
FORMULIR PENANDAAN No MR :
LOKASI OPERASI Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Dokter Operator : Tanggal Operasi :
Nama Operasi :

Beri tanda ( ) pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau marker

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi/daerah yang akan dilakukan tindakan, yang telah
ditetapkan pada gambar diatas adalah benar sesuai dengan daerah penyakit yang diderita

Palembang, Jam Wib

(.………………………………) (.…………………… ….….)

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Operator