Scribd
Unggah
215 tayangan1 halaman

Prosedur Jamsostek Kecelakaan Kerja

Formulir ini digunakan untuk mengeluarkan surat keterangan dokter terkait kecelakaan kerja yang menyebabkan luka, cacat, atau kematian. Dokter akan menuliskan informasi pasien, perusahaan, detail kecelakaan dan hasil pemeriksaan medis serta tindakan yang dilakukan. Dokter juga akan menentukan apakah pasien dapat bekerja, beristirahat, atau meninggal dunia akibat kecelakaan tersebut.

Diunggah oleh

budi suhardiman
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
215 tayangan1 halaman

Prosedur Jamsostek Kecelakaan Kerja

Formulir ini digunakan untuk mengeluarkan surat keterangan dokter terkait kecelakaan kerja yang menyebabkan luka, cacat, atau kematian. Dokter akan menuliskan informasi pasien, perusahaan, detail kecelakaan dan hasil pemeriksaan medis serta tindakan yang dilakukan. Dokter juga akan menentukan apakah pasien dapat bekerja, beristirahat, atau meninggal dunia akibat kecelakaan tersebut.

Diunggah oleh

budi suhardiman
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

SISTEM DAN PROSEDUR Formulir

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKSI NOMOR: KEP/289/112004 PELAYANAN TERPADU PROGRAM JAMSOSTEK
JAMSOSTEK
SURAT KETERANGAN DOKTER
MODUL: AKUNTANSI DAN KEUANGAN 3b

Dengan ini saya, dokter

Nama :

Jabatan :
BENTUK (khusus untuk akibat kecelakaan kerja)
K.K.4
menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Nama Tenaga Kerja No. KPJ :

Alamat dan Nomor Telepon


Kode Pos : No. Telepon :

Laki-laiki
Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin : Perempuan

Jenis Pekerjaan/jabatan

Unit/Bagian Perusahaan

NPP :
2. Nama Perusahaan

Alamat dan Nomor Telepon


Kode Pos : No. Telepon :

Jenis Usaha

Nomor Pendaftaran (Bentuk K.K.1)

Nomor Akte Pengawasan

3. Kecelakaan pada tanggal

4. Pemeriksaan pada tanggal

5. Dari hasil pemeriksaan didapatkan :


a. Keadaan, tempat dan ukuran luka-lukanya

b. Diagnosis

c. Perlu Dirawat berobat jalan sambil bekerja


berobat jalan tidak bekerja

6. Tindakan medis yang dilakukan

7. Setelah hasil pengobatan

Sembuh tanpa cacad

Cacad anatomis akibat kehilangan anggota badan.


Jelaskan. (Tunjukkan juga pada gambar)

Apabila terdapat cacad tetapi tidak mengakibatkan


kehilangan anggota badan, berapa persen berku-
rangnya fungsi anggota badan yang cacad tersebut.

........... % terbilang (...................................................)

8. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan Biasa Ringan Tidak dapat bekerja sama sekali

Terhitung tanggal

9. Lamanya perawatan/pengobatan dari tanggal s/d tanggal

10. Diberikan Istirahat dari tanggal s/d tanggal

11. Tanggal meninggal dunia

Dibuat oleh dokter Rumah Sakit Puskesmas Poliklinik Dokter Swasta

Alamat

Dibuat dengan sesungguhnya,

Nama dan tanda tangan dokter pemeriksa Jabatan, Tanggal

[ 216 ] J A M S O S T E K

Anda mungkin juga menyukai