CHECKLIST BUKTI DOKUMEN PENERAPAN SISTEM

NO BUKTI DOKUMEN
1 Logo perusahaan.
Company profile.
Struktur Organisasi dengan nama karyawan.

Dokumen lingkungan : AMDAL, RKL-RPL, UKL-UPL , dll

Hasil medical check up karyawan.

6. Hasil medical check up spesifik untuk pekerjaan tertentu.

7. Copy polis asuransi kesehatan.

8. Copy polis asuransi kecelakaan.
9. Copy sertifikat training first aid personil.

10. Copy perjanjian dengan rumah sakit rujukan.

11. Copy sertifikat training HSE karyawan.

12. Bukti keanggotaan perusahaan dalam organisasi industry-industri

yang relevan, perdagangan organisasi

pemerintahan , misalanya anggota KADIN, anggota Responsible Care, dll.

13. SOP safety kegiatan operasional perusahaan (diving, scaffolding, lifting

heavy equipment, pressurized

cylinder, dll).
14. Copy penghargaan untuk perusahaan terkait HSE (complimentary/
recommendation note dari klien)

1. Lay out ruangan office termasuk letak muster point, first aid kit box, &
APAR

2. Foto tanda panah arah emergency exit.

3. Foto Kebijakan Kebijakan K3 dan kebijakan Anti Narkoba & MIRAS di

dinding

4. Foto Master Point/ Tempat Berkumpul pada Keadaan Darurat (ada garis
pembatas lokasi dan tanda/ sign
Muster Point).
5. Foto tanda ‘No Smoking” di area Office.

6. Foto poster-poster bertema K3 di Office.

7. Foto APAR di tempat strategis, mudah terlihat dan terjangkau.

8. Foto kotak P3K.

9. Foto Office yang kelihatan bersih dan rapi. Kabel-kabel listrik dan
computer dirapikan.

10. Foto tempat sampah yang terpisah antara limbah office dengan
limbah yang sifatnya B3 (misal: bohlam,

tinta toner, dll).

11. Foto kegiatan kebersihan bersama di office dan atau site.

12. Foto-foto meeting dan safety talk.

13. Foto-foto emergency drill/ simulasi keadaan darurat.

14. Catatan perawatan peralatan kerja (misal : genset, las listrik, dll).

15. Surat Penunjukan Safety Officer (persyaratan utama : sudah training

Ahli K3)

16. Daftar Alat Pelindung Diri yang digunakan

17. Daftar peralatan darurat yang dimliki : APAR, hydran, lampu

emergency, kotak P3K, tandu, spill kit dll

18. Daftar mesin, peralatan dll yang digunakan beserta SOP

pengoperasian, jadwal & check list perawatannya

19. Genset, bolier, chiller, forklift, crane : sertifikasi peralatan, sertifikasi

operator

20. Alat ukur : sertifikat kalibrasi

21. Daftar bahan kimia yang digunakan beserta MSDS nya

22. Bukti penyerahan limbah B3 ke Pengelola resmi

23. Data 3 proyek terakhir :

24. JSA / HIRA
25. Safety Talk / Tool box meeting : agenda, daftar hadir

26. APD : bukti serah terima, bukti inspeksi

27. Buku saku HSE

28. Bukti pengukuran kualitas lingkungan yang pernah dilakukan :
kebisingan, ambien, penerangan, limbah cair

dll (sesuai resiko HSE yang ada).