KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HARAPAN SEHAT
No. RM :
Nama Pasien :

LEMBAR KONSULTASI
Nama pasien :
Nama ibu kandung :
Tanggal lahir :
Usia :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Ruangan :

Dari : dr. / drg. : …………………………………………………………………………….

Ditujukan kepada : dr. / drg. : …………………………………………………………………………….
Masalah / diagnosa / indikasi dirawat : ……………………………………………………………………………

Sifat konsultasi : Cito / Konsultasi Biasa / Alih Rawat / Rawat Bersama

Sekian dan terima kasih.

(dr. / drg. …………………………………………………) Tanggal : ……………………………………

JAWABAN KONSULTASI
Yth. dr. / drg. : …………………………………………
Mengenai pasien : …………………………………………

Atas kepercayaan teman sejawat, kami sampaikan banyak terima kasih.

(dr. / drg. …………………………………………………) Tanggal : ……………………………………