RM 04.

32

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI RUJUKAN

Nomer :
Hal : Pengantar Rujukan Radiologi

Kepada Yth

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan pemeriksaan Radiologi pada pasien berikut :
Nama Pasien : ...........................................................................................
Tgl Lahir/ Jenis Kelamin :...........................................................................................
No RM :...........................................................................................
Diagnosa :...........................................................................................
Pemeriksaan yang diminta :...........................................................................................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih
Situbondo, ........................................
.
Telah disetujui Oleh Dokter Pengirim

(Pasien/Keluarga Pasien) (Tanda Tangan & Nama Terang)