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RESUME MEDIS RAWAT JALAN

RUMAH SAKIT UMUM LIRBOYO KEDIRI


Jl. Dr. Saharjo Campurejo Telp (0354) 778165 Fax. 779044
KOTA KEDIRI 64117

Data Pasien / Peserta No. RM : .................................


No. Kartu Peserta : ...............................................................................................................
Nama Pasien : ...............................................................................................................
Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Telp/HP : ...............................................................................................................
Keterangan : ...............................................................................................................

Riwayat Pendidikan
Tanggal Pelayanan :
Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosis Medis (ICD 10) :


Pemeriksaan Penunjang :
Tata Laksana / Terapi :

Evaluasi :

.....................,.................................
Tanda Tangan Pasien Dokter Yang Memeriksa

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