Nama pasien:

UPT PUSKESMAS No. RM :

GUNUNGSARI Tgl Lahir :
Jl. Tentara Pelajar No. 75  207154 Kota
Cirebon 45131

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………

Jenis Operasi : ……………………………………….

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Nama Pasien/Keluarga Dokter Operator

(…………………….………….) (…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap