PANGKALAN UTAMA TNI AL V

RUMKITAL Dr. OEPOMO

Jl. Laksda M. Nasir No. 56 Surabaya Tlp.(031) 3293536

FORMULIR PERMINTAAN RINGKASAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………..
Tgl. Lahir : ……………………..
Alamat : ……………………..
No. Telp./HP : ……………………..
Selaku Suami/ Istri/ Anak/ Ibu/ Ayah………………..dari tertanggung.
Meminta Ringkasan Medis Atas :
Nama : …………………….. No. RM :……………..
Tgl. Lahir : ……………………..
Alamat : ……………………..
Data tang diminta : Rawat Jalan / Rawat Inap, Tanggal Pelayanan :…………….
Jenis Formulir : ……………………..
Untuk Kepentingan : ……………………..
Berkas Yang Telah Dilampirkan : ……………………..
Dengan ini memberikan kuasa kepada dokter Rumkital Dr. Oepomo yang pernah
mengobati, merawat dan atau yang memeriksa untuk memberikan keterangan tenatng
keadaa/ riwayat sakit tertanggungtermasuk data medis maupun keterangan lainnya
sehubungan dengan klaim keperluan lainnya baik selama tertanggung masih hidup
maupun setelah meninggal dunia.

Demikian surat kuasa ini dibuat dan diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya,… ……………20……

Pemberi Kuasa, Yang diberi Kuasa,

…………………….…… ………………………..
(nama lengkap & tanda tangan) (nama lengkap & tanda tangan)

Persyaratan : 1. Surat ini dibawa pada saat pengambilan Resume Medis

2. Pengambilan dilayani pada hari kerja senin – jumat pukul 08.00 – 14.00
3. Sertakan Materai jika bukan orang yang berhak (bukan keluarga)

Petugas Penerima Pengambilan,

………………………..