PANGKALAN UTAMA TNI AL V

RUMKITAL Dr. OEPOMO

Jl. Laksda M. Nasir No. 56 Surabaya Tlp. 031 3293536

Surabaya, …………………… 2019

Kepada,
Yth. ………………………………………
………………………………………
………………………………………
Di
………………………

1. Bersama ini dikirimkan hasil pemeriksaan CPW :

Nama : ………………………………………..
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Pangkat/NRP/NIP : ………………………………………..

A. Hasil pemeriksaan :
1) Colok Dubur : ………………………………………..
2) Vulva/ Vagina : ………………………………………..
3) Hymen : ………………………………………..
4) USG : ………………………………………..

B. Lain-lain (Lab ) : ………………………………………..

C. Kesimpulan : ………………………………………..

2. Demikian terima kasih atas perhatiannya.

Dokter yang memeriksa,

…………………………