Ruma

h Sakit
Jl. Jeruk Raya No. 15, Jagakarsa ,Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12620
Email: info@aulia.com
Telp : (021) 7270208 7866057

No. RM
Nama pasien
Diagnosa Medis
S:
O:

A:

P : MWD : Intensity : 65 - 150 W TENS : Frequensi : 100 Hz

Time : 10 Menit Intensitas : 0- 100 m.A
Time : 10 menit
Ultra Sound (US) : Frequensi : 1-3 Mhz Type : Asymetric
Intensity : 0,3 – 1,3 W/cm2
Time : 6-10 Menit Exercise : Manual terapi
Type : Continous Terapi latihan

Infrared : Time 8 - 10 menit

TTD
No TANGGAL
PASIEN DOKTER TERAPIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tempat & Tanggal :

Cap dan Tanda Tangan Dr.Sp.KFR

(dr.Beno Putra,Sp.KFR)