Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANARAJA
JL. Raya Talaga Bodas KM.1 Desa Wanamekar Kecamatan Wanaraja Kabupaten Garut
Kode Pos 44180 Website : pkm-wanaraja.garutkab.go.id E-mail :
puskesmas30@gmail.com Telp.0262-444118
FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI
Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir : Usia
No.RM :
Ruangan :
Alamat :
Jenis Anestesi :
Tanggal :

Vital Sign TIME


Nama
Obat 15 35 55
No Dosis H TD 5’ 10’ 20’ 25’ 30’ 40’ 45’ 50’ 60’
yang RR ’ ’ ’
R
diberikan
S D

Kesadaran

Jam selesai Tindakan

Perawat Dokter/Dokter Gigi

…………………………………. ………………………………….

Anda mungkin juga menyukai