Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPTD PUSKESMAS CABANGBUNGIN


Jl. Raya Tapakserang Rt.006/003 No.1 Ds.Lenggahjaya Kec.Cabangbungin Kab.Bekasi
Kode Pos :17720 Email : puskescabangbungin@gmail.com

FORM PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

PUSKESMAS Nama Pasien : L/P


CABANG BUNGIN Tanggal Lahir. :
th Usia :
No. RM :
Ruangan :
Alamat :
Jam mulai
sedasi
Tanggal

NAMA TD
OBAT 55
NO DOSIS RR HR 5' 10' 15' 20' 30' 35' 40' 45' 50' 60'
YANG '
DIBERIKAN S D

Kesadaran : Compos Mentis / Apatis / Delirium / Somnolen / Sopor / Semi koma / Koma

Jam selesai operasi :

Anda mungkin juga menyukai