FORMULIR LOKAL PEMANTAUAN ANASTESI

Nama Pasien : L/P :

Tanggal Lahir : Usia :
No RM :
Ruangan :
Alamat :

Jam mulai sedasi :

Tanggal :

Vital Sign TIME

Nama Obat Yang
No Dosis
Diberikan TD 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60'
RR HR
S D

Kesadaran
Jam Selesai Operasi
Kampung Dalam, 20….
Diketahui Oleh
Perawat Dokter
(…...............................) (…..............................)