FORMULIR PEMANTAUAN ANASTESI LOKAL

Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir : /Usia :

Tahun :

No. RM :

Ruangan :

Alamat :

Jam mulai sedasi :

Tanggal :
No. Nama Obat Dosis Vital Sign Time
Yang RR HR TD 5” 10” 15” 20” 25” 30” 35” 40” 45” 50” 55” 60”

diberikan S D

Kesadaran :
Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

(………………………..) (………………………..)