[Type text]

KLINIK PRATAMA
KULON PROGO
BANGUN SARI
JL. Medan – Tj. Morawa KM. 13 Gg. Darmo Ds. Bangun Sari Kec. Tj. Morawa
No. Telp : 085275246273
Izin Tetap No:503.570/0017/DPMPTSP-DS/KOK-P/V/2021

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir : /Usia : Th
No. RM :
Ruangan :
Alamat :
Jam mulai sedasi :

Tanggal :

Vital Sign TIME

Nama Obat Yang TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45 50’ 55’ 60’
No. Dosis
Diberikan RR HR ’
S D

Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER
[Type text]
KLINIK PRATAMA
KULON PROGO
BANGUN SARI
JL. Medan – Tj. Morawa KM. 13 Gg. Darmo Ds. Bangun Sari Kec. Tj. Morawa
No. Telp : 085275246273
Izin Tetap No:503.570/0017/DPMPTSP-DS/KOK-P/V/2021

( ) ( )