KLINIK PRATAMA

KULON PROGO
BANGUN SARI
JL. Medan – Tj. Morawa KM. 13 Gg. Darmo Ds. Bangun Sari Kec. Tj. Morawa
No. Telp : 085275246273
Izin Tetap No:503.570/0017/DPMPTSP-DS/KOK-P/V/2021

KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

PRATAMA KULON PROGO BANGUN SARI
NOMOR: 117/KP-BS/XI/2023

TENTANG

PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN PEMBEDAHAN MINOR

PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA KULON PROGO BANGUN SARI

Menimbang : a. Bahwa setiap pengguna layanan klinik/ pasien mempunyai hak untuk
memperoleh akses dan pelayanan yang bermutu serta sesuai dengan
standar;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan di Klinik Pratama Kulon
Progo Bangun Sari terutama upaya pelayanan perseorangan/ klinis
dipelukan adanya pelayanan anestesi local dan bedah minor
c. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu ditetapkan
Keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Pelayanan Anastesi Lokal
dan Bedah Minor

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2016 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016 Tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 09 Tahun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditas
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 52 Tahun 2018 Tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 25 Tahun 2019 Tentang
Penerapan Manajemen Risiko Dilingkungan Kemkes;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017 Tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA KULON

PROGO BANGUN SARI TENTANG PELAYANAN ANESTESI
LOKAL DAN PEMBEDAHAN MINOR

Kesatu : Menetapkan jenis-jenis anestesi local dan tindakan bedah minor yang dapat
dikerjakan di unit pelayanan Klinik Pratama Kulon Progo Bangun Sari
beserta petugas yang berwenang melakukan tindakan itu sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Kedua : surat keputusan ini
Menetapkan kewajiban bagi petugas untuk melakukan monitoring status
Ketiga : fisiologis pasien selama pemberian anestesi local dan tindakan bedah minor
Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Tanjung Morawa

Pada Tanggal , 11 November 2023
PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA KULON PROGO BANGUN SARI

dr. Nafsiyatusy Syukriya

LAMPIRAN I :KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA KULON PROGO
BANGUN SARI

NOMOR :117/KP-BS/XI/2023

TANGGAL :11 NOVEMBER 2023

TENTANG : PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN BEDAH MINOR

A. JENIS JENIS ANESTESI LOKAL YANG TERSEDIA DAN PETUGAS YANG

BERWENANG

Obat:
1. Anastesi Lokal
Anestesi lokal dilakukan dalam tindakan bedah minor yang dapat dilakukan di Klinik
Preparat yang digunakan adalah Lidocaine dan Pehacain
2. Anestesi Topikal
Anestesi dilakukan pada pencabutan gigi goyang dan incisi abses
Preparat yang digunakan adalah chlor ethyl

Petugas berwenang:

1. Dokter/ Dokter Gigi

2. Perawat/ Bidan yang mendapatkan delegasi wewenang dari Dokter/ Dokter Gigi

B. JENIS JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DAPAT DIBERIKAN DI UNIT

PELAYANAN KLINIK KULON PROGO BANGUN SARI

1. Penjahitan luka
2. Incisi abses
3. Extraksi kuku
4. Extraksi gigi
5. Pengambilan corpus alienum superficial

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK PRATAMA KULON PROGO BANGUN SARI

dr. Nafsiyatusy Syukriya