PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Jl. Mayjend Bambang Sugeng No. 24 Wonosobo, Telp. (0286) 321897
Kelurahan Pagerkukuh, Kecamatan Wonosobo, Kabupaten Wonosobo
Kode Pos. 56314

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

NOMOR : Y/ VII/ SK/ 14/ 027
TENTANG
INFORMED CONSENT

KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I

Menimbang : a. bahwa untuk memperoleh keputusan pelayanan

medik yang sesuai dengan harapan dan kebutuhan
pasien dalam pelaksanaannya harus melibatkan
pasien untuk menyetujui/ memilih tindakan
berdasarkan prosedur dan kemampuan puskesmas;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas tentang
Informed Consent;
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan ;
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran ;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
5/Menkes/PER/2014 tentang Panduan Praktik Klinis
Dokter di Fasyankes Primer ;
e. Peraturan Daerah Nomor 9/Perda/Kab/2009 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan Kabupaten
Wonosobo;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
WONOSOBO I TENTANG INFORMED CONSENT.
KESATU : Mewajibkan bagi setiap petugas yang melakukan
tindakan medis untuk memberikan Informed
 Consent.
KEDUA : Menentukan setiap petugas pemberi pelayanan klinis
untuk memberikan penjelasan/ konseling sebelum
pasien menandatangani informed Consent.
KEDUA : Menentukan evaluasi pelaksanaan informed consent
oleh Koordinator Yanis dengan mengecek rekam
medis pasien.
KETIGA : Pelaksanaan Informed Consent dan Evaluasi
Informed Consent berdasarkan pada SPO Informed
Consent dan SPO Evaluasi Informed Consent.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila terdapat kekeliruan dalam
surat keputusan ini maka akan diadakan perbaikan
seperlunya.

Ditetapkan di : Wonosobo,

Pada Tanggal : 10 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Wonosobo I

dr.Lilis Handayani U.

NIP: 19690310 200212 2 003