PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIMBANGAN
Jln. Raya Limbangan No. 30, Kendal, Telp. (0294) 3673282, KP. 51383
Email: pusklimbangan88@gmail.com

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir : /Usia:

No. RM :

Ruangan :

Alamat :

Jam Mulai Sedasi:

Tanggal:
Vital Sign TIME
Nama Obat Yang
No. Dosis RR HR TD 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’
Diberikan
S D

Kesadaran:
Jam selesai operasi:

LAPORAN OPERASI BEDAH NAMA : UMUR :

MINOR

RUANG : NO. RM :

NAMA OPERATOR : NAMA ASISTEN 1: NAMA ASISTEN 2 :

DIAGNOSA PRE OPERASI :

JENIS ANESTESI :

NAMA/MACAM OPERASI BEDAH MINOR :

TANGGAL OPERASI : Jam Operasi / Mulai : Jam Operasi / Selesai Lama Operasi :

LAPORAN OPERASI

PERAWAT DOKTER

( ) ( )